Revista CRIT

Em 2018, dois centros norte-americanos randomizaram 100 pacientes críticos sem delirium para dexmedetomidina em infusão noturna ou placebo, com a sedação reduzida à metade às 21h30 nos dois braços. Permaneceram livres de delirium 80% contra 54%, com risco relativo de 0,44. O sono medido pelo questionário não mudou, e o índice de fragilidade do resultado é 4.

Em 2018, 21 UTIs holandesas randomizaram 1.789 pacientes de alto risco para haloperidol profilático ou placebo. A sobrevida em 28 dias foi de 83,3% contra 82,7% e a incidência de delirium, de 33,3% contra 33,0%. Os quinze desfechos secundários vieram todos sem diferença.

O TRICYCLE, publicado no Critical Care, randomizou 79 adultos com choque séptico e índice cardíaco preservado para receber noradrenalina, vasopressina e angiotensina II ao mesmo tempo ou para a escada convencional. A renina plasmática caiu 2,61% por hora no grupo multimodal contra 1,67% no controle. O desfecho primário é um marcador da ativação do eixo renina-angiotensina, a renina basal era três vezes maior no grupo da intervenção, e a diferença não sobreviveu a uma das análises de sensibilidade. A angiotensina II não está disponível no Brasil, de modo que o ensaio se lê pela direção que aponta, a de um esquema multimodal desde o início.

Em 2013, uma UTI geral inglesa randomizou 142 pacientes ventilados para haloperidol 2,5 mg de 8 em 8 horas ou placebo, desde as primeiras 72 horas de ventilação. Os dias vivos sem delirium e sem coma foram 5 contra 6, sem diferença. A droga reduziu a agitação e o uso de antipsicótico aberto, sem tocar na duração do quadro.

O KALME, publicado no Critical Care Medicine, randomizou 120 adultos ventilados em duas UTIs de Melbourne para cetamina em infusão de 0,15 mg/kg/h ou placebo. A dose horária de opioide caiu de 77 para 64 µg/h, com probabilidade de benefício de 95,1%. O próprio plano de análise fixou 97,5% como limiar de superioridade, e é dessa distância que sai a leitura do ensaio. A cetamina entrou apenas como analgésico adjuvante, sem papel de sedativo.

Oito anos depois de Kress, quatro centros americanos randomizaram 336 pacientes para encadear o despertar diário ao teste de respiração espontânea. Os dias vivo e sem ventilador subiram de 11,6 para 14,7, a autoextubação dobrou sem aumentar a reintubação, e a mortalidade em um ano caiu 14 pontos percentuais, com um mecanismo que o estudo não consegue explicar.

Em 2000, uma UTI clínica de Chicago randomizou 150 pacientes para interromper a infusão de sedativo todas as manhãs até o paciente obedecer a comandos. A ventilação mecânica caiu de 7,3 para 4,9 dias e a permanência na UTI de 9,9 para 6,4 dias, com o mesmo número de tubos e cateteres retirados pelo paciente.

O PRAGUE-26, publicado no New England Journal of Medicine, randomizou 558 pacientes em 11 centros tchecos para receber 20 mg de alteplase por cateter na artéria pulmonar ou apenas anticoagulação. O composto de sete dias caiu de 6,8% para 0,7%, sem aumento de sangramento maior. A diferença vem quase toda de um componente, a deterioração cardiorrespiratória, e o ensaio aberto num centro terciário define até onde essa conclusão viaja.

O RRIMAP-sepsis, publicado na Nature Communications, randomizou 274 pacientes sépticos para ter a PAM titulada até o menor índice de resistividade renal ou para o alvo convencional. A curva em V apareceu em 98,5% dos pacientes e o índice caiu de forma consistente, mas a mortalidade em 28 dias não diferiu. O número que reorganiza a leitura está na discussão: o grupo controle passou o estudo com PAM em torno de 80 mmHg, praticamente a mesma pressão que a titulação encontrou como ótima.

Em 2008, 499 pacientes com choque séptico foram randomizados para hidrocortisona ou placebo por onze dias. A mortalidade em 28 dias foi igual em quem respondia e em quem não respondia à corticotropina, o choque reverteu dois dias e meio antes com corticoide, e apareceram mais infecções novas.

Entre 2013 e 2017, 3.800 pacientes com choque séptico em ventilação mecânica receberam 200 mg de hidrocortisona por dia em infusão contínua ou placebo. A mortalidade em 90 dias foi de 27,9% contra 28,8%. O choque se resolveu um dia antes, a alta da UTI veio dois dias antes, e menos pacientes foram transfundidos.

No mesmo ano em que o ADRENAL deu resultado neutro, 1.241 pacientes franceses em choque séptico grave receberam hidrocortisona associada a fludrocortisona por sete dias. A mortalidade em 90 dias caiu de 49,1% para 43,0%, com 6 pontos percentuais de redução absoluta.

O MERCURI-2, publicado no JAMA, randomizou 784 adultos de cirurgia cardíaca eletiva para 4 doses de dapagliflozina ou placebo e reduziu a incidência de lesão renal aguda em 7 dias de 52% para 28%. É a primeira droga a conseguir isso. Nas análises post hoc do próprio artigo, todo o efeito vem do critério de débito urinário e nenhum vem da creatinina, num ensaio de uma droga que age no túbulo proximal.

O SAVE-O2 AI, publicado no JAMA Internal Medicine, randomizou 300 adultos internados recebendo 1 a 10 L/min de oxigênio para titulação por um sistema de alça fechada ou titulação manual pela equipe, durante 72 horas. A máquina aumentou o tempo na faixa de saturação de 90% a 96% em 21 pontos percentuais, quase tudo à custa de cortar hiperóxia. Nenhum desfecho clínico foi medido com poder suficiente, e o tamanho do efeito depende de qual oxímetro julga.

A regra de transfundir abaixo de 10 g/dL nasceu de uma frase de 1942, escrita por dois anestesiologistas da Mayo Clinic dentro de um parágrafo sobre anemia em doença respiratória. Não havia randomização, grupo de comparação nem desfecho medido. Levou 57 anos até que alguém testasse o número, e ele não sobreviveu ao teste. Esta é a arqueologia de um dos mitos mais duradouros da medicina.

A doença crítica destrói músculo e 94% dos pacientes estão hipogonádicos no terceiro dia, o que faz da reposição anabólica uma hipótese de biologia impecável. Uma revisão sistemática no Journal of Critical Care reuniu toda a evidência randomizada que existe e encontrou quatro ensaios, 153 pacientes e certeza muito baixa em todos os desfechos.

Trocar o meropenem pela piperacilina-tazobactam na bacteremia por E. coli ou Klebsiella resistente à ceftriaxona parecia uma forma barata de segurar a resistência. O ensaio clínico foi encerrado precocemente, com mortalidade em 30 dias três vezes maior no braço poupador, e a análise dos genes mostrou que boa parte do problema estava no próprio antibiograma.

Foram sete mil pacientes para testar se programar a bomba de outro jeito salva vidas. A mortalidade em 90 dias caiu 1,9 ponto percentual e o P parou em 0,08, mas o intervalo de confiança comporta desde nenhum efeito até um número necessário para tratar de 50.

O descalonamento é recomendação forte de diretriz, sustentada por coortes. O único ensaio clínico randomizado que testou a conduta não encontrou redução no tempo de UTI, registrou mais superinfecções, 27% contra 11%, e terminou com mais dias totais de antibiótico justamente no braço que estreitou o espectro.

O RATE, publicado na Lancet, randomizou 330 adultos em ECMO para heparina não fracionada em dose padrão (TTPa 2,0–2,5x), dose baixa (1,5–2,0x) ou heparina de baixo peso molecular em dose terapêutica. As duas estratégias reduzidas foram não inferiores, com menos sangramento e sem excesso de trombose, no primeiro ensaio com poder adequado a testar um alvo que a prática seguia por herança.

Uma meta-análise de dados individuais do BICAR-ICU e do BICAR-ICU2 reuniu 1.016 pacientes com acidemia grave, população bem mais ácida do que a dos ensaios anteriores. O resultado global seguiu neutro, mas apareceu um sinal de benefício abaixo de pH 7,10, faixa que o SODa-BIC não chegou a examinar. Uma hipótese a testar, não uma conduta a adotar.

A primeira diretriz IDSA/ESCMID de 2026 sobre bacteremia por S. aureus aposenta a dicotomia "complicada versus não complicada" e propõe estratificar por risco de foco profundo, metastático ou recidiva. São sete consensos que redesenham a investigação, do ecocardiograma ao PET/CT, e ancoram a duração em 14 dias quando não há foco profundo.

O TOP, publicado no JAMA, randomizou 1.428 pacientes de alto risco cardiovascular com anemia após cirurgia vascular ou geral de grande porte para transfundir mantendo a hemoglobina em ≥10 g/dL (liberal) ou ≥7 g/dL (restritiva). A estratégia liberal não reduziu morte nem eventos isquêmicos maiores em 90 dias; sobrou um sinal secundário de menos complicações cardiovasculares sem infarto.

A lei de Nova York transformou 49.331 pacientes num experimento natural sobre o tempo de tratamento na sepse. Antibiótico mais rápido se associou a menos morte; correr com o fluido, não. O estudo que virou a base das metas de tempo, e por que ele prova menos do que parece.

O tratamento de 14 dias para infecção de corrente sanguínea nunca teve base em ensaio clínico. Em 3.608 pacientes de 74 hospitais, o BALANCE testou de frente se metade do tempo é suficiente, e mostrou que 7 dias não são inferiores a 14. Com bordas importantes: S. aureus, endocardite e imunossuprimidos ficaram de fora.

Se um curso curto já é melhor, será que um biomarcador pode individualizar a parada? Em 2.760 pacientes de 41 UTIs britânicas, o ADAPT-Sepsis comparou procalcitonina e PCR contra o cuidado usual. A PCT encurtou o antibiótico com segurança; a PCR, não. Com uma lição sobre adesão que muda a leitura do resultado.

O HISTAP, publicado na Intensive Care Medicine, randomizou hipertensos de alto risco em cirurgia abdominal de grande porte para um alvo intraoperatório de PAM ≥80 mmHg ou o habitual ≥65 mmHg, ambos sob monitorização hemodinâmica contínua e fluidoterapia protocolizada. O alvo mais alto reduziu a disfunção orgânica, à custa de mais vasopressor e transfusão.

O artigo que abriu duas décadas de pesquisa sobre vasopressina na sepse. Em 19 pacientes com choque séptico vasodilatador, Landry e colegas mostraram que a vasopressina plasmática estava paradoxalmente baixa, e que repô-la em dose mínima revertia a hipotensão em minutos.

O maior ensaio já feito com vasopressina no choque séptico. Em 778 pacientes de 27 centros da América do Norte e da Austrália, o VASST testou, uma década depois de Landry, se substituir parte da noradrenalina por vasopressina salva vidas.

O ensaio que fechou a trilogia. Testou se antecipar a vasopressina, em vez de usá-la como resgate tardio, muda o desfecho renal do choque séptico. Em 18 UTIs do Reino Unido, 409 pacientes foram randomizados num desenho fatorial 2×2 com hidrocortisona.

O BIHCA, publicado no JAMA, é o primeiro ensaio randomizado a testar o bicarbonato de sódio durante a parada cardíaca intra-hospitalar, e no melhor cenário para a droga funcionar: dentro do hospital, com administração precoce. O desfecho primário foi neutro.

O primeiro dos três grandes ensaios multicêntricos do EGDT. Em 31 pronto-socorros dos Estados Unidos, o ProCESS dividiu 1341 adultos com choque séptico em três braços para perguntar se o protocolo de Rivers se sustentava fora de um único centro, e se cada uma de suas peças era mesmo necessária.

O maior e mais limpo dos três ensaios do EGDT. Conduzido sobretudo na Austrália e na Nova Zelândia, o ARISE comparou a ressuscitação guiada por metas de Rivers com o cuidado usual em 1600 adultos com choque séptico precoce, com as duas estratégias genuinamente separadas à beira do leito.

O ensaio que fechou a trilogia do EGDT. Em 56 hospitais do NHS inglês, o ProMISe testou a ressuscitação guiada por metas contra o cuidado usual em 1260 adultos com choque séptico, e somou à mortalidade uma pergunta que os outros dois não fizeram: o EGDT justifica o seu custo?

O SNAP, publicado no NEJM, randomizou mais de mil adultos com bacteremia por S. aureus sensível à meticilina para cefazolina ou uma penicilina antiestafilocócica, e pôs à prova um receio de décadas: o efeito inóculo.

O ARISE FLUIDS, publicado no NEJM, randomizou 1000 adultos com choque séptico ainda no pronto-socorro para responder a uma pergunta que a diretriz nunca respondeu com boa evidência: quanto fluido, e quando começar o vasopressor.