Transfusão liberal ou restritiva no pós-operatório de alto risco cardiovascular?

Poucos números na medicina intensiva envelheceram tão bem quanto o 7 g/dL, o piso reflexo da hemoglobina no paciente crítico estável: o limiar abaixo do qual se transfunde e acima do qual se observa. É um número econômico, seguro e repetidamente validado. Mas todo piso tem sua exceção, e a mais incômoda sempre foi o coração doente.

O TOP nasce exatamente nessa fronteira. Ele pergunta se o paciente de alto risco cardiovascular, aquele que já convive com doença coronariana, arterial periférica ou cerebrovascular e que evolui com anemia depois de uma cirurgia de grande porte, mereceria um gatilho mais generoso. A hipótese é fisiológica e sedutora: um coração com reserva limitada tolera mal a queda na oferta de oxigênio, então talvez transfundir mais cedo o proteja. A resposta do TOP foi sóbria, com um detalhe secundário que mantém a conversa aberta.

O piso de 7 g/dL e a era restritiva

Por quase duas décadas, a evidência empurrou a transfusão para baixo. O TRICC, no doente crítico geral, mostrou que segurar hemácias até 7 g/dL não piorava a mortalidade. O FOCUS repetiu o achado na fratura de quadril de pacientes com doença ou fatores de risco cardiovascular: o alvo liberal (10 g/dL) não superou o restritivo (8 g/dL ou sintomas) em morte ou capacidade de deambular. O TRICS-III fez o mesmo na cirurgia cardíaca. A conclusão consolidou-se em diretriz: para a maioria dos internados estáveis, 7 g/dL basta.

A sombra do coração isquêmico

O ponto cego dessa era sempre foi o miocárdio agudamente ameaçado. A anemia reduz a oferta de oxigênio justamente onde a demanda não perdoa, e trabalhos no infarto agudo do miocárdio levantaram a suspeita de dano com a estratégia restritiva. O MINT, em 2023, randomizou pacientes com infarto e anemia e ficou no limite: um sinal, e não uma prova, de que transfundir mais poderia reduzir eventos cardiovasculares. Faltava testar o vizinho cirúrgico desse paciente, o de alto risco coronariano que desenvolve anemia depois de uma grande cirurgia vascular ou geral.

Dois gatilhos, uma separação real

O TOP é um ensaio americano, multicêntrico (16 hospitais da rede de veteranos), randomizado, com avaliadores de desfecho cegos, recrutando entre 2018 e 2023. Incluiu veteranos com história de cardiopatia isquêmica, infarto, doença arterial periférica, AVC ou ataque isquêmico transitório, submetidos a cirurgia vascular ou geral de grande porte, que desenvolveram hemoglobina abaixo de 10 g/dL nos 15 dias seguintes.

A separação entre os braços foi nítida e sustentada. No quinto dia, a hemoglobina média era 10,8 g/dL no grupo liberal contra 8,8 g/dL no restritivo, uma diferença de 2,0 g/dL. No braço restritivo, 77% dos pacientes não receberam nenhuma bolsa de hemácias. O desfecho primário foi um composto de morte por qualquer causa, infarto, revascularização coronariana, insuficiência renal aguda ou AVC isquêmico em 90 dias, com cada evento adjudicado por um comitê cego à alocação.

O resultado

As duas estratégias terminaram lado a lado. O desfecho primário ocorreu em 9,1% do grupo liberal contra 10,1% do restritivo: RR 0,90 (IC95% 0,65–1,24). O ponto estimado inclina de leve para o lado liberal, mas o intervalo de confiança cruza o 1 com folga, e os componentes individuais empataram: mortalidade 4,6% vs 4,7%, infarto 3,4% vs 4,1%, AVC isquêmico 0,3% vs 0,4%. Em um ano, a mortalidade também não diferiu (14,1% vs 15,0%).

O recado do desfecho primário é direto: transfundir para manter 10 g/dL não salvou mais corações nem mais vidas do que segurar em 7 g/dL. A letra miúda mora em um desfecho secundário.

O sinal secundário que sobra

Ao olhar as complicações cardiovasculares que não são infarto (novas arritmias exigindo tratamento, insuficiência cardíaca nova ou agravada, parada cardíaca não fatal), a balança pende para o grupo liberal.

O desfecho composto secundário atingiu significância mesmo sob o intervalo mais rígido de 99%, e as curvas se afastam a partir do sétimo dia. É um resultado tentador. Três ressalvas seguram o entusiasmo.

Três ressalvas

Primeira: era um entre cinco desfechos secundários e, diferentemente do primário, não passou por adjudicação independente. Em um estudo aberto à beira do leito, decidir tratar uma arritmia ou rotular uma insuficiência cardíaca sofre a influência de saber qual estratégia o paciente recebeu.

Segunda: quando o infarto entra na conta das complicações cardiovasculares, em uma análise post hoc, a diferença perde a significância (8,2% vs 12,5%; RR 0,66; IC99% 0,43–1,01).

Terceira: os componentes isolados, insuficiência cardíaca e arritmia, apenas tenderam, sem poder para confirmar cada um por si.

O estudo ficou pequeno

O TOP mirava 1.520 pacientes para ter 90% de poder, sob a premissa de um evento primário em torno de 22% dos casos. A realidade foi mais benigna: o desfecho apareceu em cerca de 9 a 10%, reflexo de um cuidado perioperatório que melhorou ano a ano. Com esse tamanho de efeito, os próprios autores calculam que confirmar significância exigiria mais de 36 mil pacientes. E o recrutamento parou em 1.428 por falta de financiamento, antes de chegar à meta. O intervalo de confiança largo do desfecho primário é, em parte, esse tamanho insuficiente falando. Soma-se a isso uma população 98% masculina de veteranos, com 91% de cirurgias vasculares, o que limita a extrapolação para mulheres e para outros tipos de cirurgia.

O custo de transfundir mais

Transfundir mais cedo não sai de graça. No grupo liberal, entre os que receberam sangue, 2,0% tiveram alguma reação transfusional, contra 1,2% no restritivo. É um número pequeno, porém real, e se soma ao custo e à logística de hemocomponentes que 77% do braço restritivo simplesmente dispensaram.

Na enfermaria e na UTI, amanhã

O TOP não derruba o gatilho de 7 g/dL. Ele confirma, no paciente cirúrgico de alto risco cardiovascular, que a estratégia restritiva não custou vidas nem mais eventos isquêmicos maiores. E deixa, no rodapé, uma hipótese para vigiar.

1. A restritiva segue de pé

   No desfecho que mais importa, morte e eventos isquêmicos maiores, manter 7 g/dL igualou manter 10 g/dL. Para o pós-operatório de alto risco cardiovascular, o piso de 7 g/dL continua defensável.
2. O sinal cardiovascular é hipótese, não conduta

   Menos insuficiência cardíaca e arritmia com a estratégia liberal é um achado secundário, não adjudicado e sem poder nos componentes. Serve para desenhar o próximo ensaio; ainda não justifica elevar o gatilho.
3. O paciente cirúrgico de alto risco é diferente do paciente do infarto agudo do miocárdio

   A dúvida sobre dano da restritiva é mais viva no infarto agudo do miocárdio, o território do MINT. O TOP fala do paciente estável no pós-operatório, um cenário diferente.
4. Individualize onde a fisiologia fala mais alto

   Isquemia ativa, instabilidade hemodinâmica, sinais de má perfusão: nesses pontos, o número isolado pesa menos que o quadro. O gatilho orienta a decisão sem substituir o julgamento à beira do leito.

O TOP fecha uma pergunta e abre outra. Fecha a de que transfundir rotineiramente até 10 g/dL protegeria o coração cirúrgico de alto risco, porque o desfecho duro não se moveu. Abre a de saber se algum subgrupo, talvez o mais propenso a insuficiência cardíaca ou arritmia, ganharia com um gatilho mais alto. A resposta virá de estudos maiores, com desfechos cardiovasculares adjudicados, e provavelmente de estratégias que individualizam o alvo em vez de mover o piso para todos. Por ora, o 7 g/dL continua sendo um bom número, e o coração doente segue merecendo um olhar caso a caso.