De onde veio a hemoglobina de 10

Na UTI, o 10 g/dL já morreu. Nenhum intensivista transfunde um paciente estável porque a hemoglobina está em 9,4.

Fora dela, o número segue vivo. Chega pelo consultor: o ortopedista que quer o paciente otimizado antes da artroplastia, o neurocirurgião que não leva para a sala abaixo de 10, o pré-operatório que devolve o paciente com a recomendação de corrigir a anemia primeiro. Ninguém discute, porque o número parece vir de algum lugar. A pergunta que quase nunca é feita é qual: quem decidiu que era 10?

A resposta é desconfortável, e é o motivo pelo qual esta série existe. O 10 g/dL não veio de um ensaio clínico. Veio de uma frase de opinião escrita em 1942, num parágrafo sobre outro assunto, por um médico tão respeitado que ninguém achou necessário conferir. E permaneceu de pé por 57 anos antes que alguém o testasse.

1942, Mayo Clinic

Robert C. Adams e John S. Lundy publicaram, em Surgery, Gynecology and Obstetrics, um artigo sobre como reduzir o risco do paciente cirúrgico grave. Era um texto de recomendações práticas, do tipo que a literatura médica da época produzia em abundância: a experiência acumulada de um serviço, organizada por sistema orgânico, oferecida como orientação a quem operava.

Lundy não era um autor qualquer. Cunhou o termo anestesia balanceada em 1926, levou o tiopental à prática clínica em 1934 e organizou em 1935 um dos primeiros bancos de sangue hospitalares dos Estados Unidos. Em 1942, era provavelmente a maior autoridade viva ao mesmo tempo em anestesia e em transfusão. Essa combinação importa para o que veio depois: não é que a frase fosse persuasiva, é que a assinatura dispensava a verificação.

O que estava escrito, exatamente

Na página 1015 do artigo, na seção sobre o sistema respiratório, está a sentença que atravessou o século:

Duas coisas saltam à vista de quem lê o original em vez da citação.

A primeira é o que não existe por trás dela. Não há randomização, grupo de comparação, desfecho medido, nem sequer uma série de casos. É opinião de especialista, escrita numa época em que o ensaio clínico randomizado ainda estava nascendo na medicina. Lundy não errou: ele opinou, e opinar era o método disponível. Errou quem repetiu por décadas sem nunca testar.

A segunda é o contexto. A frase não é uma regra geral. Ela aparece dentro de um parágrafo sobre anemia no paciente com doença respiratória, logo depois da observação de que a anemia compromete o transporte de oxigênio aos tecidos justamente quando o risco da operação e da anestesia já é alto. O que se universalizou como lei para todo paciente internado era, no texto de origem, uma ponderação sobre um cenário clínico específico.

O caminho da frase até o livro-texto foi o de sempre: citação, paráfrase, arredondamento. O intervalo de 8 a 10 perdeu o piso e virou apenas o 10. O 10 ganhou um par, o hematócrito de 30, e a dupla virou a regra 10/30, com a sonoridade de um princípio fisiológico. De livro-texto passou a rotina de pré-operatório, e de rotina passou a indicador auditado de qualidade assistencial, o que fecha o ciclo: a essa altura, transfundir abaixo de 10 já não era uma escolha clínica discutível, era uma não conformidade.

A cada repetição o número ficava mais sólido, sem que um único dado novo tivesse sido produzido. Essa é a mecânica central do mito médico. A evidência não cresce, mas a confiança cresce, porque a confiança se alimenta da frequência com que ouvimos a afirmação, não da qualidade do que a sustenta.

1988: o NIH contesta

Quarenta e seis anos depois da frase, uma conferência de consenso do National Institutes of Health concluiu que não existe gatilho único de 10 g/dL válido para todo paciente, e que a decisão de transfundir deveria considerar a condição clínica, e não um valor isolado de laboratório.

O documento foi publicado no JAMA, teve ampla circulação e mudou pouco. A razão é simples e vale para muito além deste caso: contestar não é testar. Um consenso pode retirar a autoridade de um número, mas não coloca outro no lugar, e a prática clínica não abandona uma regra operacional em troca de uma recomendação de julgamento individual. A regra 10/30 seguiu de pé por mais onze anos.

1999: o TRICC testa

Quem derrubou o número foi o ensaio que finalmente o randomizou. O TRICC alocou 838 pacientes de UTI euvolêmicos, com hemoglobina abaixo de 9 g/dL, para uma estratégia restritiva (transfundir abaixo de 7, manter entre 7 e 9) ou liberal (transfundir abaixo de 10, manter entre 10 e 12).

A mortalidade em 30 dias foi de 18,7% no braço restritivo contra 23,3% no liberal, com P=0,11. O desenho era de não inferioridade, e a leitura correta é essa: transfundir menos não custou vidas. O ponto estimado, porém, inclina para o lado restritivo, e nos subgrupos de pacientes menos graves (APACHE II ≤20) e mais jovens (menos de 55 anos) a estratégia restritiva foi significativamente melhor.

Depois de 57 anos, o primeiro teste do número o reprovou.

FOCUS, TRISS e o novo piso

A confirmação veio em outros cenários. O FOCUS randomizou 2.016 pacientes com fratura de quadril e doença ou fatores de risco cardiovascular para gatilho de 10 g/dL ou de 8 g/dL, e a estratégia liberal não melhorou mortalidade nem capacidade de deambular. O TRISS testou 7 contra 9 g/dL no choque séptico e encontrou a mesma mortalidade em 90 dias, com metade das bolsas transfundidas.

O 10 g/dL saiu das diretrizes. O 7 g/dL entrou.

1. Repetição não é evidência

   Um número citado durante 57 anos não fica mais verdadeiro por isso. A confiança que temos numa afirmação e a qualidade do dado que a sustenta são grandezas independentes, e a prática clínica confunde as duas com facilidade.
2. A autoridade do autor é o principal inibidor da verificação

   A frase de 1942 não sobreviveu apesar de vir de Lundy. Sobreviveu porque vinha de Lundy. Quanto mais respeitada a fonte, menor a probabilidade de alguém ir conferir o que ela de fato escreveu.
3. Contestar não é testar

   O consenso do NIH desautorizou o número em 1988 e a prática não mudou. Só um ensaio randomizado ofereceu o substituto operacional que permitia abandonar a regra antiga.
4. Cuidado com a regra que virou indicador de qualidade

   Quando um número entra na auditoria, ele deixa de ser questionável na beira do leito. A institucionalização de um limiar protege o limiar da própria revisão que o corrigiria.

O 7 g/dL é hoje o piso reflexo do paciente crítico estável, e é um número muito melhor do que o 10: nasceu de um ensaio randomizado e foi replicado em perfis de paciente bastante diferentes, da hemorragia digestiva alta à cirurgia cardíaca, do choque séptico ao pós-operatório de alto risco cardiovascular. Em praticamente todos, transfundir menos se mostrou seguro.

Restam duas fronteiras, e não é coincidência que sejam justamente aquelas em que o órgão isquêmico não perdoa a queda na oferta de oxigênio: o paciente com síndrome coronariana aguda e o paciente neurocrítico. Nesses dois territórios a discussão sobre onde colocar a linha segue aberta, e cada um deles merece um episódio próprio nesta série.

Fica ainda a pergunta que abre o próximo capítulo: de onde veio o 7? O próprio TRICC precisou escolher um limiar para o braço restritivo antes de ter qualquer dado que o justificasse.

A diferença, agora, é que a linha se discute com dados e não com uma frase. Foi uma diferença que levou 57 anos para ser conquistada, e que se perde rápido quando repetimos um número sem perguntar de onde ele veio.