BALANCE: 7 dias de antibiótico bastam na bacteremia?

Por que 14 dias? Se você perguntar por que uma bacteremia é tratada por duas semanas, a resposta honesta é: porque sempre foi assim. O número não veio de ensaio clínico, veio da inércia e do medo de recair. Depois que Seymour e a cultura da sepse consolidaram a ideia de começar rápido, sobrou a pergunta oposta e menos glamorosa: por quanto tempo continuar? O BALANCE, publicado no New England Journal of Medicine em 2025, é o maior ensaio já feito para responder a isso na infecção de corrente sanguínea, e sua resposta é desconfortavelmente simples.

O medo de encurtar

Cursos curtos de antibiótico já vinham se mostrando não inferiores em pneumonia, infecção intra-abdominal, pielonefrite e celulite. Mas a bacteremia sempre foi tratada como categoria à parte: patógeno no sangue, risco de foco oculto, tradição de tratar longo. Ao mesmo tempo, o custo do excesso é concreto e conhecido: eventos adversos, infecção por Clostridioides difficile, seleção de resistência e mais dias de internação. Faltava um ensaio grande o suficiente para dizer se metade do tempo bastava justamente na população mais temida, a dos pacientes de UTI.

3.608 pacientes, uma pergunta de não inferioridade

O BALANCE foi um ensaio randomizado, aberto, de não inferioridade, conduzido em 74 hospitais de sete países. Foram incluídos pacientes internados (55% em UTI, 45% em enfermaria) com hemocultura positiva para bactéria patogênica. A randomização, 1:1, atribuía 7 ou 14 dias de tratamento adequado, com a escolha do antibiótico a critério da equipe.

O que ficou de fora define o alcance do estudo tanto quanto o que entrou. Foram excluídos imunossuprimidos graves, portadores de prótese valvar ou enxerto endovascular, e síndromes que exigem tratamento prolongado (endocardite, osteomielite, artrite séptica, abscesso não drenado). Também foram excluídas a bacteremia por Staphylococcus aureus e por S. lugdunensis, contaminantes comuns e fungemia. A população foi majoritariamente comunitária (75,4%), com foco urinário (42,2%) ou abdominal (18,8%), e patógeno gram-negativo em 71%, sobretudo Escherichia coli (43,8%) e Klebsiella (15,3%). O desfecho primário foi mortalidade por qualquer causa em 90 dias, com margem de não inferioridade de 4 pontos percentuais.

O resultado

Sete dias foram não inferiores a 14. A diferença de mortalidade foi de −1,6 ponto percentual, com o limite superior do intervalo (0,8) confortavelmente dentro da margem de 4 pontos. A análise por protocolo foi na mesma direção (diferença −2,0 pp; IC95% −4,5 a 0,6). E os desfechos secundários favoreceram o curso curto onde seria de esperar: menos tempo de internação, mais dias livres de hospital e mais dias livres de antibiótico em 28 dias.

Uma resposta robusta, com bordas bem marcadas

A força do BALANCE é o tamanho, a consistência entre ITT e por protocolo, a diversidade de 74 hospitais e a perda de seguimento mínima. Mas as resenhas críticas insistem em três ressalvas honestas. Primeiro, a população acabou menos grave do que o previsto: a mortalidade observada (cerca de 15%) ficou bem abaixo dos 22% antecipados no cálculo amostral, e boa parte dos elegíveis não foi incluída por decisão do médico assistente, o que pode ter filtrado os casos mais frágeis. Segundo, o desenho aberto após o 7º dia permite que a conduta subsequente seja influenciada pela alocação. Terceiro, e mais importante para a beira do leito, vários subgrupos prespecificados tiveram o limite superior do intervalo cruzando a margem de não inferioridade: infecção gram-positiva, foco em cateter vascular, foco pulmonar, bacteremia polimicrobiana e maior gravidade.

Some-se a isso o que o estudo deliberadamente não testou. A conclusão não se aplica a S. aureus, endocardite, osteomielite, artrite séptica, abscesso não drenado, próteses e imunossupressão grave. Nesses cenários, a duração continua sendo ditada pelo foco, não pelo relógio de 7 dias.

À beira do leito, amanhã

1. Para a bacteremia gram-negativa não complicada, 7 dias são o novo padrão

   Foco urinário ou abdominal, paciente respondendo, fonte controlada: não há motivo para tratar 14 dias.
2. Controle de foco vem antes da contagem de dias

   O curso curto pressupõe fonte drenada ou removida. Sem controle de foco, nenhuma duração é suficiente.
3. Individualize nos subgrupos de risco

   Gram-positivo, cateter vascular, foco pulmonar e paciente grave pedem cautela: aqui o ganho da margem de não inferioridade é menos garantido.
4. As exclusões são a regra, não a exceção esquecida

   S. aureus e endocardite seguem com suas próprias durações, mais longas e guiadas pelo foco.

Do calendário ao biomarcador

O BALANCE troca 14 por 7 dias, mas ainda é uma regra fixa para todos. A pergunta natural seguinte é se dá para ir além do calendário e individualizar a parada, paciente a paciente, com um marcador biológico da resolução da infecção. É exatamente o terreno do terceiro artigo desta trilogia, o ADAPT-Sepsis, que testou a procalcitonina e a PCR como sinal de "pode parar". E, para revisitar o começo do ciclo, a decisão de quando iniciar está no primeiro post, o Seymour.