ADAPT-Sepsis: procalcitonina diz quando parar o antibiótico?
Se 7 dias já são melhores que 14, por que continuar tratando todo mundo pelo mesmo calendário? A pergunta mais ambiciosa não é "por quanto tempo", e sim "como saber, neste paciente, que a infecção já resolveu". A promessa dos biomarcadores é essa: deixar a biologia da resolução, e não o calendário, dizer a hora de parar. O ADAPT-Sepsis, publicado no JAMA em 2025, é o maior ensaio rigoroso a testar essa promessa, e o resultado separa com nitidez o que funciona do que não funciona. Fecha esta trilogia respondendo à última pergunta do ciclo: quando parar.
Uma promessa antiga, uma evidência frágil
A procalcitonina (PCT) sobe cedo e cai rápido quando a infecção bacteriana regride; a PCR (proteína C reativa) faz o mesmo, mais devagar. A ideia de descontinuar antibiótico guiado por PCT já aparecia em diretrizes de stewardship, mas apoiada em ensaios julgados de baixa qualidade, muitos sem cegamento, com adesão irregular. Para a PCR, não havia consenso algum. Faltava um ensaio grande, pragmático e bem controlado que comparasse os dois marcadores, lado a lado, contra o cuidado usual.
Três braços, um desenho engenhoso
O ADAPT-Sepsis foi um ensaio randomizado, multicêntrico e com intervenção ocultada, conduzido em 41 UTIs do NHS britânico, entre 2018 e 2024. Foram randomizados 2.760 adultos com suspeita de sepse, em uso de antibiótico intravenoso havia menos de 24 horas e com previsão de mantê-lo por pelo menos 72 horas. A alocação, 1:1:1, definia três condutas: protocolo diário guiado por PCT, protocolo diário guiado por PCR, ou cuidado padrão.
O detalhe elegante do desenho foi a ocultação: as dosagens eram feitas por um sistema central, e a equipe recebia apenas um conselho padronizado ("pode suspender" quando PCT<0,25 ng/mL ou queda >80%, por exemplo), sem ver o valor bruto, o que impedia que o número guiasse outras decisões. O desfecho primário de efetividade foi a duração total de antibiótico em 28 dias; o de segurança, a mortalidade por qualquer causa em 28 dias, testada por não inferioridade com margem de 5,4%.
O resultado
A separação entre os dois marcadores foi limpa. O protocolo guiado por PCT reduziu a duração total de antibiótico em 0,9 dia (9,8 vs 10,7 dias no padrão; diferença 0,88 dia; IC95% 0,19–1,58; P=0,01), e essa economia veio sem custo de segurança: a mortalidade em 28 dias foi não inferior (20,9% vs 19,4%; diferença 1,57%; IC95% −2,18 a 5,32), dentro da margem. Já o protocolo guiado por PCR simplesmente não encurtou nada (10,6 vs 10,7 dias; P=0,79), e sua análise de segurança foi inconclusiva: o limite superior do intervalo (5,45%) ultrapassou a margem de 5,4%.
| Protocolo diário | Duração de antibiótico | Mortalidade 28 dias | Leitura |
|---|---|---|---|
| PCT vs padrão | −0,9 dia (P=0,01) | 20,9% vs 19,4% | reduz com segurança |
| PCR vs padrão | sem redução (P=0,79) | 21,1% vs 19,4% | não reduz, segurança inconclusiva |
Não houve diferença na mortalidade em 90 dias em nenhum dos braços.
O que funciona, o tamanho do efeito e o preço da adesão
A mensagem principal é dupla e precisa ser lida inteira: a PCT diária reduz a duração de antibiótico de forma segura; a PCR, não. Mas há três ressalvas que as resenhas críticas fazem questão de sublinhar. Primeiro, o efeito é modesto: menos de um dia de antibiótico. Ele importa em escala populacional, para stewardship, mais do que na decisão de um paciente isolado. Segundo, a margem de não inferioridade de 5,4% é larga, e a tranquilidade vem também da ausência de sinal aos 90 dias e da concordância com ensaios anteriores. Terceiro, e talvez o mais instrutivo: mesmo com o conselho de suspender, os médicos mantiveram o antibiótico em média 3,5 dias além do que o protocolo de PCT recomendava. Ou seja, o benefício observado é o que sobrou depois de uma adesão imperfeita; reproduzi-lo exige levar o "pode parar" a sério.
Vale ainda o contraste conceitual com o BALANCE. Enquanto o BALANCE oferece uma regra fixa e simples (7 dias), o ADAPT-Sepsis oferece um sinal individualizado, porém que depende de infraestrutura de dosagem diária e de disciplina da equipe para de fato encurtar.
À beira do leito, amanhã
- PCT serve para sustentar a decisão de parar, não para começarO uso com evidência é a descontinuação guiada: um valor baixo ou em queda acentuada respalda suspender antes na sepse resolvida.
- PCR não deve ser usada para guiar duração de antibióticoEste ensaio, o maior do gênero, não mostrou benefício e deixou a segurança em aberto.
- O protocolo só entrega o que promete se houver adesãoO conselho de suspender precisa virar suspensão de fato; caso contrário, a economia de dias evapora.
- Biomarcador é adjuvante do julgamento clínicoEle complementa, não substitui, a avaliação de foco, controle de fonte e trajetória do paciente.
Fechando o ciclo: começar, manter, parar
As três peças desta trilogia desenham o ciclo completo do antibiótico na sepse. O Seymour mostrou o valor de começar cedo, mas lembrou que agilidade nem sempre é causa. O BALANCE derrubou os 14 dias de tradição na bacteremia não complicada. E o ADAPT-Sepsis provou que dá para ir além do calendário com a procalcitonina, contanto que a equipe realmente pare quando o marcador manda. A lição de fundo é a mesma nas três: na sepse, o antibiótico é tão bom quanto o tempo em que se decide começar e a coragem de decidir parar.