ABC: acordar e respirar na mesma manhã

O despertar diário pareado ao teste de respiração espontânea aumentou os dias vivo e sem ventilador de 11,6 para 14,7 em 28 dias, com queda da mortalidade em um ano de 58% para 44%, em um ensaio clínico randomizado com 336 pacientes de quatro centros americanos. O ABC, publicado no Lancet em 2008, é o estudo que transformou a interrupção da sedação em etapa de um processo de liberação da ventilação mecânica. Ele fecha esta dupla de clássicos, cujo primeiro artigo é o ensaio de Kress.

Dois protocolos que corriam em paralelo

No começo dos anos 2000, duas condutas independentes já tinham respaldo randomizado. O teste diário de respiração espontânea abreviava a ventilação mecânica e por isso virou rotina em boa parte das UTIs. A interrupção diária do sedativo, demonstrada por Kress em 2000, tinha adesão bem menor: as pesquisas de prática da época registravam algo em torno de 34% na Alemanha, 40% no Canadá e 40% nos Estados Unidos.

As duas condutas eram aplicadas em horários distintos e por profissionais distintos, o que produz uma situação previsível. O teste de respiração espontânea acontecia com o paciente ainda sob infusão de sedativo. Nessas condições, um teste que fracassa tem duas explicações possíveis, a mecânica respiratória e a droga. Sedado, o paciente falha, permanece no ventilador, recebe mais sedativo, e a cena se repete na manhã seguinte.

Havia também o argumento contrário, sustentado por quem já praticava sedação titulada por meta: se o alvo é o paciente leve e desperto, a suspensão diária da infusão seria redundante.

Acordar primeiro, respirar em seguida

O ABC foi um ensaio clínico randomizado aberto, conduzido em quatro centros americanos entre outubro de 2003 e março de 2006. Foram triados diariamente os adultos que precisavam de ventilação mecânica por 12 horas ou mais. Ficaram de fora admissão depois de parada cardiorrespiratória, ventilação prévia por duas semanas ou mais, estado moribundo, retirada de suporte, déficit neurológico profundo e participação em outro estudo. De 1.658 elegíveis, 336 foram randomizados, e a recusa do médico assistente ou do responsável respondeu por 324 das exclusões.

O braço de intervenção passava toda manhã por uma triagem de segurança. Superada a triagem, eram suspensos os sedativos e os analgésicos usados para sedação, mantida a analgesia indicada para dor. A observação durava até quatro horas. O teste de despertar era considerado bem-sucedido quando o paciente abria os olhos ao chamado ou tolerava a suspensão por quatro horas sem critério de falha. Quem passava seguia direto para o teste de respiração espontânea, na mesma sequência. Diante de falha, o sedativo era reiniciado com metade da dose anterior e depois titulado.

O braço controle recebia sedação titulada por meta, conforme a prática habitual de cada unidade, e o mesmo protocolo diário de teste de respiração espontânea. A comparação isola, portanto, o acréscimo do despertar pareado sobre um cuidado que já era protocolado.

O resultado

O desfecho primário foi o número de dias vivo e sem ventilador nos 28 dias seguintes à inclusão, com média de 14,7 contra 11,6 (diferença de 3,1 dias, IC95% de 0,7 a 5,6, P=0,02). A alta da UTI aconteceu com mediana de 9,1 contra 12,9 dias e a alta hospitalar com 14,9 contra 19,2 dias.

A dose acumulada de benzodiazepínico foi menor no braço de intervenção, com 20 contra 39 mg em equivalentes de lorazepam, enquanto a dose diária média ficou em 2 contra 3 mg, sem diferença estatística. Propofol e opioide tiveram exposição semelhante nos dois braços. A separação entre os grupos se deu, portanto, mais no processo do que na quantidade diária de droga.

A sobrevida que aparece em um ano

O número mais citado do ABC é o de mortalidade em um ano, com 44% contra 58% e razão de risco de 0,68 (IC95% de 0,50 a 0,92), o que corresponde a um número necessário para tratar de 7,4. Convém tratar esse dado com reserva, por três motivos.

O tamanho da amostra foi calculado para detectar aumento de 25% nos dias vivo e sem ventilador, com poder insuficiente para desfecho de mortalidade. A mortalidade em 28 dias ficou em 28% contra 35% com P=0,21, de modo que as curvas de sobrevida se separam depois da alta hospitalar. E a duração de delirium, o mediador mais plausível entre sedação e desfecho tardio, foi idêntica nos dois braços, com P=0,50, acompanhada de coma mais curto por apenas um dia. Falta, assim, o mecanismo que explicaria uma diferença de sobrevida instalada tão tarde. A própria resenha do The Bottom Line registra esse ponto como a fragilidade central do estudo.

O achado principal se sustenta por conta própria: três dias a mais de respiração sem ventilador em 28, alta mais cedo da UTI e do hospital, com um protocolo que dispensa droga nova e equipamento.

Segurança: mais autoextubação, mesma reintubação

A autoextubação foi mais frequente no braço de intervenção, com 10% contra 4% e P=0,03. Apenas cinco desses episódios ocorreram durante o teste de despertar ou nas 12 horas seguintes. A reintubação total ficou igual nos dois braços, com 14% contra 13%, e a reintubação em até 48 horas de uma autoextubação foi de 3% contra 2%. Lidos em conjunto, os três números sugerem que boa parte dos pacientes que retirou o tubo já estava pronta para sair dele. A conduta que decorre disso é vigilância na janela do despertar, com material de reintubação disponível.

O que veio depois

O SLEAP, publicado no JAMA em 2012 por Mehta e colaboradores, randomizou a interrupção diária como acréscimo a um protocolo de sedação já titulado pela enfermagem. O tempo até a extubação ficou igual, enquanto o braço da interrupção recebeu mais sedativo e gerou mais trabalho para a equipe. O ensaio de Strøm, publicado no Lancet em 2010, seguiu a direção oposta e testou a ausência de sedação contínua, com menos tempo de ventilação e mais necessidade de manejo da agitação. Somando os três estudos, o elemento que se sustenta é a sedação leve como alvo, alcançada pelo caminho que cada unidade conseguir manter.

À beira do leito, amanhã

1. O despertar e o teste de respiração pertencem à mesma passagem da manhã

   O ganho do ABC vem do encadeamento entre as duas etapas, com o teste de respiração aplicado no paciente que acabou de acordar.
2. A triagem de segurança precede o despertar

   Convulsão em atividade, abstinência alcoólica, agitação em curso, bloqueio neuromuscular, hipertensão intracraniana e infarto agudo do miocárdio nas 24 horas anteriores foram as contraindicações usadas no protocolo.
3. A analgesia indicada para dor permanece durante o teste

   No ABC ela foi mantida em 15% dos testes de despertar. Suspender o opioide de quem tem dor produz agitação por dor, e o teste falha por motivo errado.
4. Onde a sedação leve já é a prática, o ganho do ritual diário é pequeno

   O resultado do SLEAP se aplica exatamente a essa situação, e uma unidade com sedação titulada por enfermagem tem pouco a acrescentar com a suspensão programada.

Do protocolo ao pacote

A sequência de acordar e respirar virou o núcleo do pacote que hoje se conhece como ABCDEF, no qual o despertar e o teste de respiração aparecem ao lado da escolha do sedativo, do rastreio de delirium, da mobilização precoce e do envolvimento da família. As diretrizes de dor, agitação e delirium da Society of Critical Care Medicine, na versão de 2018 e na atualização de 2025, recomendam a sedação leve e deixam em aberto o método, com a interrupção diária e o protocolo titulado pela enfermagem em pé de igualdade. Quem chegou por aqui encontra o primeiro artigo desta dupla no ensaio de Kress.