O bicarbonato está mesmo morto, ou não olhamos fundo o suficiente?

Convém começar pelo que está mais bem estabelecido, e não pela novidade. O melhor estudo que existe sobre bicarbonato de sódio na terapia intensiva é o SODa-BIC, publicado no New England Journal of Medicine em junho de 2026: 500 adultos, 55 unidades de terapia intensiva, sete países, duplo-cego contra placebo. Ele foi negativo. O evento renal adverso maior em 30 dias ocorreu em 40,2% do grupo bicarbonato e 39,4% do placebo, a mortalidade foi idêntica e a redução de terapia de substituição renal (16,8% contra 20,9%) não alcançou significância.

Nada do que se discute a seguir derruba esse resultado. Uma meta-análise de dados individuais do BICAR-ICU e do BICAR-ICU2, publicada em acesso antecipado na Critical Care, faz algo mais modesto e mais interessante: oferece uma hipótese plausível para explicar por que o SODa-BIC pode ter sido neutro. Hipótese, não resposta.

A crítica que se sustenta ao SODa-BIC

Um ensaio duplo-cego, multinacional e com desfecho renal centrado no paciente é difícil de contestar no método. A objeção que resta é de população, e ela é legítima: o critério de entrada foi pH abaixo de 7,30. Isso é acidose, mas está distante do paciente que de fato aflige à beira do leito, aquele com pH na casa de 7,05 e base excess despencando.

A intervenção também foi contida: infusão por até cinco horas, e não uma estratégia sustentada e titulada por pH ao longo do tempo. Os próprios autores da meta-análise listam esses dois pontos, além do desfecho primário ser um composto renal em um estudo que não tinha poder para mortalidade.

Os dois ensaios que a meta-análise reúne

O BICAR-ICU randomizou 389 pacientes com pH igual ou inferior a 7,20 em 26 UTIs francesas entre 2015 e 2017, com desfecho composto neutro e um subgrupo favorável entre os pacientes com lesão renal. O BICAR-ICU2 testou justamente essa população, com 640 pacientes em 43 UTIs francesas, e também não moveu a mortalidade em 90 dias, ainda que a diálise tenha caído de 50% para 35%. Ambos são abertos, um detalhe que voltará a importar.

Uma população bem mais ácida

A análise é de dados individuais, conduzida pelos investigadores dos dois ensaios, com protocolo registrado no PROSPERO antes da aquisição dos dados, conduzida segundo o PRISMA-IPD, com os dois ensaios julgados de baixo risco de viés pelo RoB 2.0. O modelo foi de um estágio, com intercepto aleatório por ensaio e por centro.

O que distingue esta população da do SODa-BIC é a profundidade da acidemia: critério de entrada de pH igual ou inferior a 7,20, com mediana de 7,15 e intervalo interquartil de 7,09 a 7,18. São 1.016 pacientes graves, com SOFA mediano de 10, lactato de 5,7 mmol/L, 80% em vasopressor e 78% em ventilação mecânica. O choque séptico responde por 53% das causas.

O resultado global

A mortalidade em 90 dias foi de 58,3% no grupo bicarbonato e 60,6% no controle, com risco relativo de 0,96 (IC95% 0,86 a 1,07). As análises de sensibilidade concordam, e o GRADE classificou a certeza como moderada, rebaixada por imprecisão porque o intervalo ainda comporta desde benefício substancial até dano substancial.

Vale registrar o peso desse achado antes de ir aos subgrupos: em uma população muito mais ácida do que a do SODa-BIC, com o dobro do número de pacientes, o resultado global permanece neutro. O ensaio duplo-cego não ficou sozinho.

O sinal aparece apenas no extremo

Três subgrupos foram prespecificados. Apenas a profundidade da acidemia mostrou interação.

O achado é coerente com a hipótese e ganha credibilidade por três motivos: os subgrupos foram registrados antes da aquisição dos dados, foram limitados a três, e a modificação de efeito passou pela ferramenta ICEMAN, que a julgou de alta credibilidade. Nem a gravidade da lesão renal nem o lactato modificaram o efeito, o que aponta a acidemia em si, e não a disfunção renal, como o eixo relevante.

Também há coerência fisiológica. A separação de pH entre os grupos foi maior justamente nos mais graves: 0,15 em quatro horas nos pacientes com pH basal igual ou abaixo de 7,10, contra 0,10 nos demais. O alvo de pH igual ou superior a 7,30 foi atingido em 77% dos pacientes, na mediana de quatro horas, com volume mediano de 500 mL de bicarbonato a 4,2%, subindo para 750 mL nos mais acidóticos. O preço é sódio, com valores acima de 150 mmol/L em 10% do grupo bicarbonato contra 4% do controle.

Coerência, porém, não é prova. Vinte e oito por cento da amostra sustentam esse sinal, e os próprios autores classificam a análise como exploratória.

O achado da diálise pede mais cautela do que parece

A redução da terapia de substituição renal é o resultado numericamente mais robusto: 34,8% contra 50,7%, risco relativo de 0,69 (IC95% 0,60 a 0,79), com número necessário para tratar de 6,3 e certeza alta pelo GRADE.

Há um problema de interpretação que merece ser dito com todas as letras. Os dois ensaios reunidos são abertos, e a decisão de iniciar diálise é do médico assistente. A própria discussão do artigo registra que os protocolos clínicos costumam citar um limiar de pH entre 7,20 e 7,15 como indicação de substituição renal. Se a intervenção eleva o pH acima exatamente do gatilho que dispararia o procedimento, parte da redução observada é consequência aritmética do desenho, não necessariamente benefício para o paciente.

A pista que sustenta essa desconfiança está no próprio SODa-BIC: no único ensaio cego da área, a redução de diálise foi bem menor e não significativa. É possível que o efeito real exista e seja apenas menor do que o estimado aqui. É igualmente possível que boa parte dele seja circularidade. Os dados disponíveis não permitem separar as duas explicações.

As ressalvas que seguram a conclusão

1. Dois ensaios, um só sistema de saúde, ambos abertos

   Toda a evidência agrupada vem da França, com práticas de indicação de diálise possivelmente homogêneas, e sem cegamento. Como o desfecho que mais se moveu depende do julgamento do assistente, a limitação pesa mais aqui do que pesaria em outro contexto.
2. O SODa-BIC não está na análise

   A busca sistemática fechou em novembro de 2025, antes da publicação. Ele entra apenas na discussão. O leitor precisa saber que esta meta-análise não reúne toda a evidência randomizada disponível hoje.
3. Subgrupo continua sendo subgrupo

   Prospectivamente registrado, plausível e credível pelo ICEMAN, mas exploratório por definição dos próprios autores.
4. O texto ainda não passou pela edição final

   Circula como manuscrito não editado, com aviso explícito de possíveis erros, e há inconsistências visíveis: o limiar do subgrupo aparece como pH ≤7,10 no resumo e nos métodos e como pH <7,10 nos resultados; a idade mediana consta como 66 anos no texto e 67 na tabela.

O que fazer amanhã

1. Nada muda na prescrição

   Bicarbonato não é rotina para corrigir o pH do paciente em choque com acidose. O SODa-BIC segue como a melhor evidência disponível, e a análise agrupada, mesmo em população mais grave, também foi globalmente neutra.
2. Existe agora uma hipótese razoável, e só isso

   Talvez haja algum benefício abaixo de pH 7,10, num terreno que o SODa-BIC não foi examinar. Talvez. É plausível biologicamente, é coerente com a separação de pH observada, e é frágil como toda análise de subgrupo.
3. Leia o número da diálise com desconfiança

   Ele é o mais impressionante e o mais vulnerável, pelo desenho aberto e pelo pH ser simultaneamente a intervenção e o gatilho do desfecho.
4. Se for usar, use com clareza sobre a incerteza

   Diante de um pH abaixo de 7,10 em um paciente para quem a substituição renal está sendo considerada, tentar bicarbonato não é irracional. Mas isso é decisão individual sob incerteza, não conduta apoiada em evidência sólida, e o sódio precisa ser monitorado.

O que se faz com uma hipótese não é prescrever, é testá-la. E o desenho necessário não é um ensaio maior, é um ensaio mais estreito.

Os próprios autores estimam que detectar a redução absoluta de mortalidade sugerida por emulação de ensaio-alvo, em torno de 1,9%, exigiria cerca de 5.216 pacientes em um ensaio convencional, o que é inviável. O caminho promissor é outro: restringir a inclusão ao pH abaixo de 7,10, cegar a intervenção para que a decisão de dialisar não seja contaminada pelo conhecimento do grupo, e seguir os pacientes tempo suficiente para responder à pergunta que fica de pé. Porque a dúvida mais honesta que sobra não é se o bicarbonato salva vidas. É se a diálise evitada corresponde a um rim que se recupera ou apenas a uma diálise adiada, e nenhum dos ensaios reunidos aqui coletou desfecho renal de longo prazo para responder.