Vale a pena utilizar anabolizantes em pacientes críticos?

Existe uma lógica que qualquer intensivista aceita sem esforço. A doença crítica é um estado catabólico: resistência insulínica, quebra acelerada de proteína, perda de massa magra dia após dia. E, no terceiro dia de internação, 94,4% dos pacientes têm testosterona total baixa e 100% têm testosterona livre baixa. Se o eixo anabólico caiu junto com o músculo, por que não repor o anabolizante?

A pergunta é boa e é antiga. Uma revisão sistemática publicada no Journal of Critical Care foi atrás de toda a evidência randomizada que existe para respondê-la. Encontrou quatro ensaios e 153 pacientes.

Uma hipótese com boa biologia e mau histórico

A plausibilidade não está em discussão. Perder massa magra na UTI se associa a imunidade prejudicada, cicatrização pior e recuperação mais lenta. A testosterona melhora força muscular em cirrose e doença renal crônica. Em pacientes com COVID-19, níveis mais baixos acompanharam maior gravidade e piores desfechos hospitalares. Em queimados, vários ensaios com oxandrolona sugeriram menor tempo de internação, menos ventilação mecânica e melhor cicatrização.

O problema é que essa mesma lógica já foi percorrida com outros mediadores da via anabólica e não chegou a lugar nenhum. Hormônio de crescimento recombinante, IGF-1 e insulina foram testados em adultos críticos sem melhora de desfecho. A metformina esbarra na acidose láctica quando há disfunção renal.

E há o outro lado da balança. A administração de testosterona se associa a hipertensão arterial e a piora de retenção hídrica ou insuficiência cardíaca preexistente, exatamente o tipo de paciente que povoa uma UTI. Mesmo a meta-análise mais recente em queimados, que confirmou os benefícios funcionais da oxandrolona, não encontrou vantagem clara em mortalidade ou infecção e levantou preocupação com hepatotoxicidade.

O que a busca encontrou

Os autores procuraram em Medline, Embase e EBM Reviews, da criação das bases até 24 de fevereiro de 2026, ensaios randomizados que comparassem terapia anabólica androgênica com placebo ou cuidado padrão em adultos internados em UTI. Protocolo registrado no Open Science Framework, condução seguindo PRISMA, risco de viés pela ferramenta Cochrane, meta-análise de efeitos aleatórios e certeza avaliada por GRADE.

De mais de mil citações rastreadas, sobraram quatro ensaios.

São populações que só têm em comum o endereço. Gervasio randomizou vítimas de trauma múltiplo entre 18 e 60 anos, iniciando oxandrolona de 1 a 5 dias após a lesão, com nutrição enteral imunomoduladora nos dois braços. Bulger incluiu pacientes já em ventilação mecânica havia mais de 7 dias, começando a droga por volta do nono dia. Anstey tratou sobreviventes com fraqueza adquirida na UTI, com nandrolona intramuscular semanal por 3 semanas, iniciada por volta do décimo quarto dia, associada a fisioterapia. Dupuis, o mais recente, aplicou gel de testosterona em pacientes em ventilação mecânica e vasopressor havia mais de 2 dias, em desenho aberto, e tinha como desfecho primário a concentração sérica de testosterona, não um desfecho clínico.

Nenhum dos quatro usou éster parenteral de testosterona, justamente a formulação que os autores consideram a mais adequada para o cenário.

O resultado

A mortalidade foi de 20,0% no braço tratado contra 19,2% no controle, com risco relativo de 0,88 e intervalo de confiança de 95% entre 0,31 e 2,53. Em termos absolutos, 23 mortes a menos por mil pacientes, num intervalo que vai de 133 a menos a 294 a mais.

Vale parar nesse intervalo. O limite inferior representa cortar dois terços das mortes, um efeito que mudaria a medicina intensiva. O limite superior representa mais que dobrá-las, um efeito que proibiria a droga. Com 30 óbitos somando os quatro ensaios, não há como distinguir uma coisa da outra.

Todos os desfechos apontam para o mesmo lado, e nenhum chega lá

A consistência de direção é sedutora e significa pouco aqui. Todos os intervalos cruzam o zero com folga nos dois sentidos, e a heterogeneidade é substancial em todos. Os 88% de I² no tempo de UTI não são ruído estatístico: são um ensaio de trauma agudo, um de ventilação prolongada e um de reabilitação pós-UTI empilhados no mesmo losango, com agentes, doses, vias e momentos diferentes.

Por que a certeza é muito baixa nos quatro desfechos

O GRADE rebaixou a certeza por quatro motivos simultâneos, e cada um aponta o desenho que falta.

1. Risco de viés

   Três ensaios ficaram em "algumas preocupações" e o ensaio aberto do gel, em "alto". Pesaram o relato seletivo, já que os desfechos priorizados nesta revisão eram secundários no desenho original, e o uso de análise por protocolo em um dos estudos. Randomização e dados faltantes foram, em geral, de baixo risco.
2. Inconsistência

   Oxandrolona, nandrolona e gel de testosterona diferem em via, potência, perfil de efeito adverso e duração do tratamento.
3. Indireção

   Trauma, ventilação prolongada, fraqueza adquirida na UTI e choque com vasopressor não são a mesma doença nem a mesma fase dela.
4. Imprecisão

   São 153 pacientes ao todo, e o tamanho ótimo de informação não foi atingido em nenhum desfecho.

Certeza muito baixa tem uma tradução que costuma se perder: não se trata de um efeito pequeno, trata-se de um efeito incerto.

O sinal que veio do estudo mais recente

O TestICU-1, de Dupuis, incomoda por dois motivos independentes.

O primeiro é farmacológico. O objetivo era verificar se o gel restaurava a testosterona sérica, e a resposta foi não. A via transdérmica entrega cerca de 10% de biodisponibilidade sistêmica através de pele íntegra e seca, condição pouco frequente na UTI, entre edema periférico, diaforese, hipoperfusão cutânea mediada por vasopressor, curativos e equipamentos de monitorização.

O segundo é de segurança. Houve mais infecção nosocomial no braço tratado e mais óbitos, 11 de 16 contra 5 de 14, risco relativo de 1,93 (IC95% 0,89 a 4,18). É preciso dizer com todas as letras o que isso é e o que não é: um estudo aberto, com 30 pacientes, sem poder para desfecho clínico, cujos óbitos foram revisados por um comitê independente que não atribuiu nenhum deles à intervenção. Não é evidência de dano. É o tipo de sinal que uma base de 153 pacientes não consegue confirmar nem descartar.

O que a classe já mostrou fora da UTI

A revisão não identificou sinal consistente de toxicidade androgênica, mas o monitoramento de segurança foi irregular entre os ensaios e sem poder para eventos incomuns. Ausência de sinal com 153 pacientes não é sinal de ausência, e o que se conhece da classe em outros cenários entra na conta:

• Os derivados 17-alfa-alquilados, como a oxandrolona, e os 19-nortestosterona, como a nandrolona, foram desenhados para maximizar crescimento muscular e limitar efeitos estrogênicos. O preço são níveis mais altos de hepatotoxicidade, alterações do perfil lipídico, remodelamento cardíaco e insuficiência cardíaca.
• No TRAVERSE, a reposição de testosterona foi não inferior ao placebo para eventos cardiovasculares maiores, mas houve mais embolia pulmonar e fibrilação atrial, provavelmente pelo aumento de viscosidade sanguínea mediado por eritrocitose. Os autores argumentam que esse risco é mais fácil de mitigar numa população de UTI, tipicamente anêmica e monitorada com frequência.
• Retenção hídrica e descompensação de insuficiência cardíaca seguem sendo a preocupação clássica no paciente já congesto.

Hoje, nada

A conclusão dos autores é direta: a evidência atual é insuficiente para sustentar uso rotineiro de terapia anabólica androgênica fora de protocolos de pesquisa. Não há desfecho clinicamente importante demonstrado, em nenhuma direção, em nenhuma população.

Isso não é o mesmo que dizer que a hipótese morreu. É dizer que ela nunca foi testada de verdade.

O que um ensaio decente precisaria fazer diferente

1. Escolher a formulação certa

   Ésteres parenterais de testosterona são o melhor agente na opinião do grupo, por biodisponibilidade e perfil de efeitos adversos, além de serem os mais disponíveis globalmente. O gel já mostrou que não serve para paciente em choque.
2. Provar a separação biológica

   Nenhum dos ensaios mediu testosterona basal de forma consistente. Sem dosagem sérica antes e durante, não se sabe se os braços receberam exposições diferentes, e um resultado neutro fica impossível de interpretar.
3. Definir a janela de tratamento a priori

   O catabolismo é mais intenso na primeira semana, ainda que possa durar meses após queimadura. As diferenças entre Gervasio, que tratou de 1 a 5 dias após o trauma, e Bulger, que tratou pacientes já ventilados havia mais de uma semana, podem refletir exatamente isso.
4. Protocolar as cointervenções

   Nutrição, mobilização e desmame influenciam os mesmos desfechos. No estudo de Bulger, os dois braços alcançaram apenas 50% das metas calórica e proteica na primeira semana, subindo para 69% na segunda. Testar anabolizante sobre substrato insuficiente é testar outra coisa.
5. Ajustar a dose por sexo e prespecificar a segurança

   O GAINS 2.0 estabeleceu o precedente de reduzir a dose em 50% para mulheres. E a apuração de segurança precisa cobrir função hepática, perfil lipídico, glicemia, hematócrito, retenção hídrica, tromboembolismo e efeitos androgênicos, itens que os quatro ensaios existentes registraram de forma irregular.

Duas peças estão em campo: o TESTO-TRIAL, que avalia testosterona em pacientes críticos com número maior de participantes, e o GAINS 2.0, ensaio multicêntrico de nandrolona em adultos descondicionados em recuperação de doença crítica. São eles que vão dizer se sobra alguma coisa da hipótese.

Enquanto isso, o achado mais útil desta revisão talvez não seja sobre anabolizantes. Vinte e cinco anos separam o primeiro ensaio do último, e o total acumulado é de 153 pacientes, com desfechos clínicos que em três dos quatro estudos eram secundários. É pouco para uma pergunta que aparece em visita com alguma frequência, e é o tipo de lacuna que se perpetua sozinha: como nunca houve evidência, ninguém financia; como ninguém financia, nunca há evidência.

A resposta vai sair de um ensaio desenhado para respondê-la, não da extrapolação do queimado, do cirrótico ou do lesado medular.