ProCESS: a ressuscitação protocolar muda o desfecho no choque séptico?
Em 2001, um único hospital em Detroit reescreveu a ressuscitação da sepse. No ensaio de Rivers, um protocolo de seis horas guiado por metas hemodinâmicas, o early goal-directed therapy (EGDT), derrubou a mortalidade hospitalar do choque séptico de 46,5% para 30,5%. O número era grande demais para passar despercebido, e a estratégia virou pedra angular dos pacotes do Surviving Sepsis Campaign: cateter venoso central obrigatório, saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) como alvo, transfusão para hematócrito de 30%, dobutamina. Treze anos depois, o ProCESS foi o primeiro dos três grandes ensaios multicêntricos a perguntar se aquilo se sustentava fora de um único centro, e mais: se cada peça daquele protocolo era de fato necessária.
A resposta veio em três braços e num empate. Mas, como quase sempre em medicina intensiva, o empate de um ensaio bem desenhado diz muito: o ProCESS começou a desmontar o EGDT peça por peça e a apontar que o verdadeiro motor do prognóstico estava em outro lugar.
O legado de Rivers e a era dos protocolos
A premissa de Rivers era a de que o cuidado usual falhava por ser tardio e pouco agressivo. Seu protocolo padronizava as primeiras seis horas com metas físicas: pressão venosa central de 8 a 12 mmHg, pressão arterial média de pelo menos 65 mmHg, débito urinário e, sobretudo, ScvO2 de pelo menos 70%, perseguida com fluidos, vasopressores, transfusão até hematócrito de 30% e dobutamina. Tudo ancorado num cateter venoso central capaz de medir a ScvO2 de forma contínua.
O impacto foi imediato. O EGDT entrou no pacote de seis horas do Surviving Sepsis Campaign, e estudos observacionais de adesão a pacotes reforçaram a impressão de benefício. Mas a base era frágil: um só centro, um só investigador à beira do leito, e uma mortalidade no grupo controle (46,5%) atipicamente alta. Cada componente carregava risco próprio (transfusão liberal, dobutamina, cateterização central) num momento em que a medicina intensiva caminhava no sentido oposto, rumo a limiares transfusionais mais baixos, ventilação protetora e antibiótico cada vez mais precoce. A pergunta era inevitável: passada uma década, todos aqueles elementos ainda eram necessários?
Três braços, uma pergunta dupla
O ProCESS foi um ensaio randomizado conduzido em 31 pronto-socorros acadêmicos dos Estados Unidos, entre março de 2008 e maio de 2013. Incluiu 1341 adultos com choque séptico identificado no pronto-socorro (hipotensão refratária a um desafio de 1000 mL ou lactato sérico de pelo menos 4 mmol/L), randomizados em até duas horas do reconhecimento do choque e em até doze horas da chegada. Os pacientes foram alocados, na proporção 1:1:1, para seis horas de ressuscitação em um de três grupos:
A pergunta era hierárquica. Primeiro: o cuidado protocolar (os dois braços de protocolo somados) supera o cuidado usual? Depois: o EGDT completo supera um protocolo mais simples, o padrão protocolar, que dispensava cateter central, ScvO2 e dobutamina e só transfundia com hemoglobina abaixo de 7,5 g/dL? O desfecho primário foi a mortalidade hospitalar por qualquer causa em 60 dias.
O contraste entre os grupos foi real. A ScvO2 foi monitorada de forma seriada em 93,6% do braço EGDT, contra cerca de 4% nos outros dois; o cateter venoso central, embora não exigido, acabou colocado em 56,5% (padrão) e 57,9% (usual), mas mais tarde. Nas primeiras seis horas, o volume infundido foi de 2,8 L (EGDT), 3,3 L (padrão) e 2,3 L (usual); a transfusão de hemácias ocorreu em 14,4% contra 8,3% e 7,5%, e a dobutamina em 8,0% contra 1,1% e 0,9%. Um detalhe revelador veio do planejamento: a mortalidade observada (cerca de 20%) foi tão menor que a esperada (de 30 a 46%) que os investigadores recalcularam a amostra de 1950 para 1350 pacientes.
O resultado
Nenhum dos braços se destacou. A mortalidade hospitalar em 60 dias foi de 21,0% (EGDT), 18,2% (padrão) e 18,9% (usual): o cuidado protocolar não superou o usual (RR 1,04; IC95% 0,82–1,31; P=0,83), nem o EGDT completo superou o padrão mais simples (RR 1,15; IC95% 0,88–1,51; P=0,31). Não houve diferença na mortalidade em 90 dias (31,9% vs 30,8% vs 33,7%), em 1 ano, nem na necessidade ou duração de suporte orgânico. Nenhum subgrupo se beneficiou, e o sinal não apareceu nem no terço mais grave (maior lactato, maior APACHE II).
O que diferiu foi o consumo de recursos. O braço EGDT precisou de mais UTI (admissão em 91,3% vs 85,4% e 86,2%; P=0,01), e o padrão protocolar gerou mais insuficiência renal nova com necessidade de diálise (6,0% vs 3,1% e 2,8%; P=0,04). Mais intervenção, mesmo desfecho.
O protocolo, desmontado peça por peça
O trunfo do ProCESS é o desenho de três braços. O braço padrão protocolar não exigia cateter central, ScvO2 nem dobutamina e fixava a transfusão num limiar restritivo, e ainda assim empatou com o EGDT completo: os componentes invasivos não eram o motor do benefício observado por Rivers. E como o cuidado usual, sem protocolo algum, também empatou, o próprio rigor protocolar perde força como ingrediente decisivo.
O que mudou entre 2001 e 2014 foi o cuidado usual. Reconhecimento precoce, antibiótico precoce e fluido precoce já eram rotina, e a mortalidade de base caiu para cerca de 19%, ante os 46% do controle de Rivers. Quando o ponto de partida já é bom, sobra pouca margem para um protocolo agressivo melhorar.
Nenhuma leitura honesta ignora os limites. Os centros eram terciários e acadêmicos, e o desenho era aberto. Mais importante: quando o protocolo começava, os pacientes já haviam recebido, em média, cerca de 2,3 L de fluido e, em três quartos dos casos, antibiótico. O ProCESS, portanto, não testa se ressuscitar cedo importa, e sim se as metas invasivas acrescentam algo ao bom cuidado precoce que já era praticado. Há ainda uma diferença sutil em relação a Rivers: ali a ScvO2 era medida antes do bolus inicial (em geral baixa, com média de 49%), ao passo que no ProCESS ela foi aferida só depois da reposição (média de 71%), o que torna a comparação direta imperfeita. Mesmo assim, nem entre os mais graves houve qualquer sinal de benefício.
À beira do leito, amanhã
- Cateter central e ScvO2 não são obrigatóriosO braço sem monitorização central invasiva foi tão bom quanto o EGDT completo. A decisão de cateterizar volta a ser clínica, não imposta por protocolo.
- O motor é o básico precoceReconhecer cedo, colher culturas, iniciar antibiótico e fluido sem demora e acompanhar a perfusão entregam o essencial do que importa.
- Mais recursos não é mais sobrevidaO EGDT consumiu mais UTI e mais transfusão e dobutamina sem mover o desfecho. Intensidade de intervenção não é sinônimo de cuidado melhor.
O primeiro de três
O ProCESS abriu a sequência. Meses depois, o ARISE, na Australásia, e no ano seguinte o ProMISe, no Reino Unido, fariam a mesma pergunta em desenho de dois braços e chegariam ao mesmo veredito. Os três foram harmonizados de propósito para alimentar uma meta-análise de dados individuais (PRISM, 2017), que selaria a questão. A era do EGDT obrigatório começava a se encerrar ali, no primeiro empate, com uma lição que os outros dois confirmariam: na sepse, o decisivo é chegar cedo e fazer o básico bem feito.