Bicarbonato de sódio na parada cardíaca intra-hospitalar?

Poucos gestos são tão automáticos durante uma parada prolongada quanto pedir uma ampola de bicarbonato. O paciente está acidótico, o monitor não colabora, e corrigir o pH parece, no mínimo, não fazer mal. Esse reflexo atravessou décadas sustentado mais pela fisiologia e pelo hábito do que por evidência: o bicarbonato de sódio é administrado em mais da metade das paradas intra-hospitalares nos Estados Unidos, mesmo com as diretrizes desaconselhando o uso de rotina.

O BIHCA foi desenhado para encarar exatamente esse reflexo, e no melhor cenário possível para o bicarbonato funcionar: dentro do hospital, com a droga chegando cedo. O desfecho primário foi neutro. Mas, como costuma acontecer em medicina intensiva, o que o ensaio ensina vai além do número: ele separa, com rara clareza, corrigir um exame de ajudar um paciente.

O reflexo do bicarbonato

A parada cardíaca intra-hospitalar tem prognóstico sombrio: mesmo com reconhecimento rápido e suporte avançado à beira do leito, a maioria não sobrevive à alta. Durante a parada instala-se uma acidose grave que, em tese, sabota a própria ressuscitação: reduz a contratilidade miocárdica, atenua a resposta às catecolaminas (a adrenalina que acabamos de infundir) e agrava a lesão isquêmica. Corrigir esse pH com bicarbonato é uma ideia biologicamente sedutora.

O problema é que a sedução nunca virou evidência. Os contra-argumentos fisiológicos são igualmente robustos: o bicarbonato impõe sobrecarga de sódio, hiperosmolaridade, gera CO2 que pode paradoxalmente acidificar o meio intracelular e ainda desvia a atenção da equipe das intervenções que de fato mudam o desfecho. Os poucos ensaios randomizados de tampões na parada vieram do cenário extra-hospitalar, os dois maiores com mais de 30 anos, e com a droga chegando tarde (mediana de 31 minutos), quando a sorte já estava em boa parte lançada. As diretrizes de 2025 (ILCOR, AHA e ERC) convergiram em desaconselhar o uso rotineiro, reconhecendo, porém, que faltava um ensaio contemporâneo no cenário intra-hospitalar.

Um teste no melhor cenário do bicarbonato

O BIHCA (Bicarbonate for In-Hospital Cardiac Arrest) é um ensaio dinamarquês, multicêntrico (21 hospitais), randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, de superioridade. Incluiu adultos com parada cardíaca intra-hospitalar que já haviam recebido ao menos uma dose de adrenalina, uma população deliberadamente mais grave do que a parada intra-hospitalar em geral. A randomização acontecia durante a própria ressuscitação.

A intervenção era pragmática: 50 mL de bicarbonato a 8,4% (50 mmol) assim que possível após a primeira adrenalina, repetidos uma vez se o paciente seguisse em parada, até no máximo 100 mmol. O placebo era salina idêntica, em frascos cegos retirados por um membro dedicado da equipe. O bicarbonato fora do protocolo era permitido a critério clínico, e ocorreu em frequência igual nos dois grupos (cerca de 6%).

O desfecho primário foi o retorno da circulação espontânea (RCE) sustentado por ao menos 20 minutos, objetivo e próximo no tempo da intervenção. De 2913 paradas rastreadas, 779 entraram na análise primária (372 bicarbonato, 407 placebo). E aqui está a elegância do desenho: a droga chegou em mediana de 8 minutos da parada, quatro vezes mais cedo que nos antigos estudos extra-hospitalares. Se a entrega tardia fosse a única culpada pelos fracassos anteriores, o BIHCA daria ao bicarbonato sua melhor chance.

O resultado

Não houve diferença. O RCE ocorreu em 39% (146/372) com bicarbonato e 37% (150/407) com placebo: RR ajustado 1,05 (IC95% 0,88–1,24), diferença de 0,0 ponto percentual, P = 0,62. O intervalo de confiança, estreito, é parte importante da mensagem: torna improvável que exista um grande benefício que o estudo tenha deixado escapar.

Os desfechos centrados no paciente foram numericamente maiores com bicarbonato, mas o estudo não tinha poder para eles e, pela regra de teste hierárquico, nem chegaram a ser formalmente testados depois que o primário deu negativo.

Todos os intervalos cruzam o 1. São sinais para gerar hipótese, não para mudar conduta.

A bioquímica melhorou, o paciente não

O ponto mais instrutivo do BIHCA não é o empate, e sim a dissociação que ele expõe. O bicarbonato fez exatamente o que prometia na gasometria: o pH após o RCE foi maior (mediana 7,11 vs 7,03) e o bicarbonato sérico se separou em 3,1 mmol/L. A droga estava biologicamente ativa, não era placebo disfarçado. E ainda assim nada se moveu onde importa: nem RCE, nem disfunção orgânica em 24 horas (SOFA idêntico), nem sobrevida. Em troca, vieram os efeitos previsíveis da sobrecarga: mais alcalose (35% vs 20%) e mais hipernatremia (42% vs 29%).

Repare que o bicarbonato corrigiu o número sem normalizar a fisiologia: mesmo medicados, os pacientes seguiram gravemente acidóticos. Corrigir parcialmente um exame, vê-se, não é o mesmo que tratar a causa da parada.

E os acidóticos, o subgrupo que mais faria sentido?

A objeção natural é que o benefício estaria nos mais acidóticos. O BIHCA não exigia gasometria intra-parada para incluir, então a população era heterogênea quanto à acidose. Entre os pacientes com acidose metabólica conhecida antes da parada, o RCE foi idêntico: 43% vs 43% (RR 1,00; IC95% 0,65–1,54). Ausência de sinal, ainda que em subgrupo pequeno e sem poder estatístico. Nenhum subgrupo prespecificado (ritmo inicial, tempo até a droga, parada testemunhada) revelou um grupo claramente beneficiado.

Os limites, com honestidade

O BIHCA tem fragilidades que pedem leitura cuidadosa. Foi dimensionado para RCE, não para sobrevida ou desfecho neurológico, e por isso não exclui um efeito menor sobre eles. A análise primária foi por intenção de tratar modificada (excluiu randomizados que não receberam a droga ou que se mostraram inelegíveis), o que melhora a interpretabilidade biológica mas não é a intenção de tratar pura; uma análise post hoc com todos os randomizados deu resultado consistente (RR 1,04). A dose foi fixa, não ajustada ao peso, e doses maiores, embora não testadas, provavelmente só ampliariam a alcalose e a sobrecarga de sódio. Por fim, o estudo é exclusivamente dinamarquês, num sistema com equipes de parada organizadas e acesso venoso rápido.

À beira do leito, amanhã

Para a parada intra-hospitalar do dia a dia, o recado é direto: não há razão para fazer o bicarbonato por reflexo só porque o paciente está acidótico. O primeiro ensaio randomizado contemporâneo, no cenário onde a droga teria sua melhor chance, não mostrou benefício, e reforça o que as diretrizes de 2025 já sinalizavam.

1. Bicarbonato não entra de rotina na parada

   Nenhum ganho em RCE, sobrevida ou desfecho neurológico, mesmo com administração precoce e às cegas.
2. As indicações específicas seguem intactas

   Hipercalemia, intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou outros bloqueadores de canal de sódio e acidose metabólica grave preexistente continuam indicações legítimas, e foram justamente os casos excluídos do ensaio. O BIHCA fala da dose empírica de rotina, não dessas situações.
3. A energia vai para o que muda desfecho

   Compressões de qualidade, desfibrilação precoce quando indicada e a busca obstinada pela causa reversível valem mais do que qualquer ampola no carrinho.

Restam perguntas que o BIHCA deliberadamente não respondeu. O tampão guiado por gasometria, na acidose grave documentada, ainda não foi testado de forma definitiva, assim como o bicarbonato na parada extra-hospitalar prolongada, na parada pediátrica e nos protocolos de ECMO. Mas a pergunta de base, sobre o uso empírico e rotineiro durante a parada intra-hospitalar, recebeu uma resposta robusta. O BIHCA faz com o reflexo do bicarbonato o que os bons ensaios fazem com os hábitos: não o proíbe por decreto, devolve a decisão ao leito, agora com a clareza de que melhorar a gasometria não foi suficiente para salvar mais ninguém.