Trombólise por cateter no TEP de risco intermediário-alto

O tromboembolismo pulmonar de risco intermediário-alto ocupa uma faixa desconfortável. O paciente chega falando, com pressão preservada, e o que o classifica ali é o conjunto de disfunção do ventrículo direito na angiotomografia ou no ecocardiograma, biomarcador de lesão miocárdica elevado e sPESI de pelo menos 1. A diretriz europeia recomenda anticoagulação e vigilância, com reperfusão reservada para quem deteriora.

A lógica dessa recomendação é conhecida. O PEITHO mostrou que a trombólise sistêmica com tenecteplase reduz o desfecho de morte ou colapso hemodinâmico, e mostrou também que o ganho é consumido pelo aumento de sangramento maior e de acidente vascular cerebral hemorrágico. Sobrou uma estratégia de espera: anticoagula-se, observa-se, e reperfunde-se quem piora.

O problema dessa espera está em quem piora. A deterioração do ventrículo direito no TEP submaciço tem curso próprio, e o resgate acontece num paciente que já está em choque, com fibrinolítico sistêmico em dose plena ou com trombectomia de urgência. O PRAGUE-26, publicado no New England Journal of Medicine em 31 de agosto de 2026, testou a alternativa: entregar uma dose baixa de alteplase dentro da artéria pulmonar, logo na admissão, antes que o colapso aconteça.

A promessa do cateter, e o que faltava para sustentá-la

A trombólise dirigida por cateter existe há mais de uma década com uma justificativa fisiológica simples. Entregando o fibrinolítico no coágulo, a dose total cai para um quinto ou um décimo da dose sistêmica, e a exposição sistêmica ao ativador de plasminogênio cai junto.

O que sustentava a prática até aqui eram séries de coorte e ensaios de desfecho substituto. O ULTIMA e o SEATTLE II mediram razão ventrículo direito sobre ventrículo esquerdo, e mostraram melhora. Nenhum deles tinha tamanho para desfecho clínico, e nenhum comparou cateter contra anticoagulação isolada com poder para eventos.

O HI-PEITHO, publicado neste ano, foi o primeiro a fazer essa comparação com desfecho clínico, usando fibrinólise por cateter facilitada por ultrassom. O PRAGUE-26 corre em paralelo, com uma diferença técnica que importa para quem vai reproduzir: aqui o cateter é de infusão convencional, sem qualquer facilitação por energia acústica.

Desenho

Ensaio investigador-iniciado, multicêntrico, randomizado 1:1, aberto, conduzido em 11 centros cardiovasculares terciários da República Tcheca sob supervisão da Terceira Faculdade de Medicina da Universidade Carlos. Randomização de outubro de 2022 a março de 2026, sem patrocínio da indústria, financiado pelo Ministério da Saúde tcheco.

Foram incluídos adultos de 18 a 80 anos com TEP proximal confirmado em angiotomografia, sintomas iniciados havia menos de 14 dias e risco intermediário-alto pelos critérios da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2019. A lista de exclusão tem dez itens e é a lista habitual do fibrinolítico: sangramento ativo, AVC hemorrágico prévio ou isquêmico recente, trauma craniano nos últimos três meses, cirurgia de grande porte na última semana, câncer com sobrevida esperada abaixo de dois anos, anemia, plaquetopenia, INR acima de 2,0 e creatinina acima de 200 μmol/L.

A população randomizada tinha mediana de idade de 64 anos, 40,9% de mulheres e TEP bilateral em 98,2%. Quase metade, 49,5%, chegou transferida de outro hospital. A análise primária foi por intenção de tratar, com os 558 randomizados.

O protocolo do cateter

O detalhe do protocolo é o que permite reproduzir o ensaio, e ele é enxuto.

Cateter de infusão valvulado 4 French com segmento de infusão de 10 cm, do tipo Cragg-McNamara, posicionado no trombo. Alteplase em bolus de 1 mg por cateter, seguido de 1 mg por hora por cateter, até o total de 20 mg no TEP bilateral e 10 mg no unilateral. Durante a infusão, a heparina não fracionada foi mantida em intensidade reduzida, com TTPa alvo de 50 a 60 segundos, e a anticoagulação plena foi retomada depois da retirada dos cateteres.

Dois números descrevem a viabilidade da estratégia melhor que qualquer adjetivo. A colocação e a infusão foram bem-sucedidas em 279 dos 280 pacientes, o que dá 99,6%. E a mediana entre a randomização e o início da infusão foi de 76 minutos, com intervalo interquartil de 49 a 126, com 89,3% dos pacientes iniciados dentro das três horas recomendadas pelo protocolo. A duração média da infusão ficou em 9,3 horas.

O grupo controle recebeu heparina não fracionada ou de baixo peso molecular em dose terapêutica, com transição para anticoagulante oral não antes de 24 horas da randomização.

O resultado

O desfecho primário foi o composto de óbito por qualquer causa, recorrência de TEP ou deterioração e colapso cardiorrespiratório em 7 dias. A deterioração tinha definição operacional detalhada: parada cardíaca ou necessidade de reanimação, sinais de choque com hipoperfusão de órgão-alvo, ECMO, intubação ou ventilação não invasiva entre a randomização e o sétimo dia, ou NEWS de pelo menos 9 confirmado em duas medidas consecutivas separadas por 15 minutos.

O tamanho amostral havia sido calculado para 80% de poder sobre uma diferença absoluta de 4,5 pontos percentuais, presumindo 1,5% contra 6,0%. A taxa do controle veio quase exatamente como previsto, 6,8%, e a do braço intervencionista veio abaixo do previsto.

A diferença vem de um componente

Decompor o composto é o passo mais informativo da leitura.

Quinze dos dezenove eventos do grupo controle foram deterioração cardiorrespiratória. A recorrência de TEP correu na direção oposta, com intervalo de confiança largo o bastante para não permitir leitura. O composto inteiro se apoia na prevenção da piora hemodinâmica.

Um dado adjacente reforça essa leitura. A falha da terapia de primeira linha, com necessidade de escalonar para reperfusão de resgate, não ocorreu no grupo do cateter e ocorreu em 12 pacientes do controle, ou 4,3%. Um deles teve colapso no terceiro dia, recebeu trombólise sistêmica, trombectomia mecânica e ECMO, e morreu de sangramento.

O sangramento não aumentou, e isso pede leitura cuidadosa

O achado que separa o PRAGUE-26 do PEITHO está aqui.

As duas hemorragias intracranianas são os mesmos dois eventos que o texto do artigo descreve como acidente vascular cerebral hemorrágico, e não eventos adicionais. Uma ocorreu logo após o término da infusão de alteplase, durante episódio hipertensivo. A outra ocorreu no quinto dia, no contexto de superdosagem documentada de heparina de baixo peso molecular.

Nenhuma das comparações de sangramento atingiu significância, e nenhuma delas tinha poder para atingir. Com dois eventos contra zero e P de 0,50, a leitura possível é que o ensaio não detectou aumento, com intervalo de incerteza que acomoda tanto ausência de risco quanto um excesso clinicamente relevante de hemorragia intracraniana. A dose baixa entregue no coágulo reduz a exposição sistêmica, e a redução da exposição diminui a probabilidade do evento sem zerá-la.

A recuperação do ventrículo direito e os desfechos de trajetória

Os secundários vieram todos na mesma direção. A razão entre ventrículo direito e ventrículo esquerdo em 24 horas teve mediana de 0,94 no grupo do cateter e de 1,07 no controle. O tempo de terapia intensiva foi de 2,1 contra 2,8 dias, a internação de 4,3 contra 5,1 dias, e a proporção de pacientes em classe funcional I da Organização Mundial da Saúde aos 30 dias foi de 58,2% contra 44,6%.

A ressalva vale para todo esse parágrafo: os intervalos de confiança dos desfechos secundários não foram ajustados para multiplicidade, e os próprios autores registram que eles não permitem inferir efeito de tratamento. O conjunto descreve uma trajetória de recuperação mais rápida e gera hipótese, sem estatura para conclusão.

O desenho aberto e o alcance da conclusão

Três limitações merecem peso na hora de transportar o resultado.

O ensaio foi aberto, e o comitê de eventos clínicos conhecia a alocação. O componente responsável pela diferença, a deterioração cardiorrespiratória, depende parcialmente de decisão do médico assistente: intubar, iniciar ventilação não invasiva, indicar ECMO. O mesmo vale para o escalonamento por falha da terapia de primeira linha. A definição operacional detalhada, com o critério objetivo do NEWS, limita a margem, sem eliminá-la.

A mortalidade do grupo controle foi de 1,4% em sete dias e de 1,4% em trinta. São 11 centros cardiovasculares terciários, com hemodinâmica e reperfusão de resgate disponíveis na hora. Em serviço sem essa retaguarda, o risco de base é outro, e a aritmética do benefício absoluto muda com ele.

E o recrutamento veio de um único país, com população predominantemente branca, sem registro de triagem que permita avaliar quantos pacientes elegíveis ficaram de fora. Pacientes acima de 80 anos foram excluídos, o que retira do alcance da conclusão justamente a faixa em que o risco de sangramento pesa mais.

1. A estratégia é executável com material comum.

   Cateter de infusão 4 French, sem ultrassom, sucesso técnico em 99,6% e mediana de 76 minutos até o início da infusão. Nada aqui depende de plataforma proprietária.
2. O ganho é a prevenção do colapso, com um número absoluto respeitável.

   Redução de 6,8% para 0,7% no composto de sete dias, com diferença absoluta de 6,1 pontos percentuais, o que corresponde a tratar cerca de 16 pacientes para evitar um evento.
3. A ausência de aumento de sangramento é achado do ensaio, com incerteza declarada.

   Duas hemorragias intracranianas em 280 pacientes, num estudo sem poder para eventos raros, sustentam otimismo cauteloso e não segurança demonstrada.
4. O resultado pertence ao ambiente em que foi obtido.

   Centro terciário com equipe dedicada a TEP, hemodinâmica de plantão e protocolo de dose baixa padronizado. A transposição para hospital sem esse aparato exige julgamento próprio.
5. A comparação que falta é entre as técnicas de reperfusão.

   O ensaio não foi desenhado para comparar o cateter convencional com a fibrinólise facilitada por ultrassom, com a trombólise sistêmica em dose reduzida ou com a trombectomia mecânica.

O padrão de resposta do PRAGUE-26 repete o do HI-PEITHO: a redução do composto vem predominantemente de menos deterioração cardiorrespiratória, e não de mortalidade. Dois ensaios independentes, com técnicas diferentes de cateter, apontando para o mesmo componente, formam um conjunto mais convincente do que qualquer um deles sozinho.

O que permanece aberto é a hierarquia entre as opções de reperfusão e o desempenho da estratégia fora do centro terciário. Também permanece aberta a questão do paciente acima de 80 anos, que representa uma fração relevante do TEP de risco intermediário-alto na prática e ficou fora dos dois ensaios.

Para o plantão de hoje, o que o PRAGUE-26 oferece é o deslocamento de uma decisão no tempo. A pergunta deixa de ser quando resgatar o paciente que colapsou e passa a ser quem reperfundir antes que o colapso aconteça, em serviço que tenha estrutura para sustentar essa escolha.