Um alvo de pressão arterial mais alto na cirurgia abdominal de alto risco?
A pressão que perseguimos no intraoperatório costuma ser um número herdado: mantenha a PAM acima de 65 mmHg e siga em frente. É um piso confortável, quase automático, sustentado por anos de observação de que a hipotensão intraoperatória anda junto com lesão renal, injúria miocárdica, delirium e morte no pós-operatório. Mas associação não é causa, e um piso único ignora que nem todo rim tolera a mesma pressão.
O HISTAP nasce dessa desconfiança. Pergunta, de forma direta e pragmática, se empurrar a PAM para ≥80 mmHg no hipertenso de alto risco, aquele cuja autorregulação pode ter se deslocado para cima, protege os órgãos melhor do que o alvo tradicional. A resposta foi sim, mas com uma letra miúda que muda tudo na hora de levar para o centro cirúrgico.
O piso de 65 e suas exceções
A hipotensão intraoperatória é um dos poucos parâmetros modificáveis consistentemente ligados a desfecho ruim: PAM abaixo de 60 a 65 mmHg aparece associada a lesão renal aguda, injúria miocárdica, acidente vascular cerebral e óbito. Daí o consenso de evitar PAM sustentada abaixo de cerca de 60 a 65 mmHg. O que ninguém sabia era o teto: subir o alvo além disso ajuda, ou só dá efeito colateral?
O hipertenso crônico é o candidato natural a precisar de mais. A autorregulação renal, cerebral e coronariana pode estar deslocada para pressões mais altas, e trabalhos observacionais sugerem que esse paciente precisa de menos tempo abaixo de um dado limiar para sofrer o mesmo aumento de risco em 30 dias. A fisiologia aponta para cima; faltava o ensaio.
Os ensaios que vieram antes
A literatura recente, porém, decepcionou quem apostava em alvos mais altos ou individualizados. POISE-3, BP-CARES, IMPROVE-Multi e PRETREAT, com populações e estratégias variadas, não mostraram redução de complicações ao mirar acima de 65 mmHg ou ao individualizar a meta. A exceção foi o INPRESS (2017): pressão sistólica dentro de 10% do basal somada a fluidoterapia guiada por metas, em pacientes de alto risco sob monitorização contínua, reduziu a disfunção orgânica.
A diferença do INPRESS não era só o alvo pressórico, era o pacote: pressão mais monitorização hemodinâmica contínua mais manejo protocolizado de volume. O HISTAP foi desenhado nessa mesma linha, mas testando um alvo fixo e simples, fácil de reproduzir à beira do leito.
Um alvo simples, um pacote sofisticado
O HISTAP é um ensaio italiano, multicêntrico (18 centros), randomizado, estratificado e com avaliadores de desfecho cegos, conduzido pela SIAARTI entre 2023 e 2025. Incluiu adultos com 60 anos ou mais, hipertensos crônicos em tratamento, agendados para cirurgia abdominal de grande porte (laparoscópica, robótica ou aberta) com duração esperada de ao menos 3 horas e pelo menos um critério adicional de alto risco.
A intervenção durava da indução ao despertar. Os dois braços recebiam o mesmo cuidado sofisticado: monitorização hemodinâmica contínua por análise de contorno de pulso e fluidoterapia protocolizada, guiada por responsividade a volume. A hipotensão (PAM abaixo do alvo por mais de 1 minuto) era corrigida por algoritmo: bolus de efedrina ou etilefrina, ou infusão de noradrenalina. A única variável deliberadamente diferente entre os grupos era o número perseguido no monitor.
O desfecho primário foi um composto: morte em 30 dias ou ao menos uma disfunção orgânica maior (renal, respiratória, cardiovascular, neurológica ou infecciosa) até o 7º dia. De 1040 rastreados, 630 entraram na análise por intenção de tratar (315 em cada grupo). A separação de pressão foi nítida: 11 mmHg de diferença média sustentada ao longo de toda a cirurgia.
O resultado
O alvo mais alto venceu no composto. Disfunção orgânica ou morte ocorreu em 38,1% com PAM ≥80 contra 48,9% com PAM ≥65: RR 0,78 (IC95% 0,65–0,93), redução absoluta de 10,8 pontos percentuais, P = 0,006. Em número que cabe no plantão, é um NNT de cerca de 9. A curva de Kaplan-Meier separou cedo e se manteve (HR 0,72; IC95% 0,57–0,92).
Mas o composto engana se lido sem os componentes. Quando se abre a caixa, quase todo o benefício mora em um único órgão.
| Componente | PAM ≥80 | PAM ≥65 | RR (IC95%) |
|---|---|---|---|
| Lesão renal aguda (AKIN ≥1) | 23,5% | 33,7% | 0,70 (0,54–0,90) |
| Respiratório | 7,3% | 10,8% | 0,68 (0,41–1,12) |
| Cardiovascular | 5,7% | 5,4% | 1,06 (0,56–2,02) |
| Neurológico | 1,0% | 3,2% | 0,30 (0,08–1,08) |
| Morte em 30 dias | 2,5% | 1,9% | 1,33 (0,47–3,80) |
Só a lesão renal aguda atingiu significância. Os demais componentes ou empataram ou apenas tenderam, sem poder para confirmar. Não houve ganho de mortalidade, e ela foi baixíssima (cerca de 2%): o estudo informa sobre disfunção de órgão, não sobre sobreviver.
O benefício é renal, e é leve a moderado
O motor do resultado é a lesão renal aguda: caiu de 33,7% para 23,5%. E, ao detalhar por estágio, o ganho se concentra nos graus mais brandos: AKIN 1 (21,3% vs 29,8%; RR 0,71) e AKIN 2 (5,4% vs 11,1%; RR 0,49). A injúria renal grave, a que evolui para diálise ou muda o rumo da internação, não se moveu. É um desfecho real e mensurável (definido por creatinina e débito urinário, difícil de enviesar), mas é lesão renal sobretudo leve a moderada, não vidas salvas.
O preço da pressão
Perseguir 80 mmHg não sai de graça. O grupo do alvo alto precisou de mais noradrenalina (40,3% vs 22,5%), passou mais tempo em infusão, recebeu doses de pico maiores e mais efedrina. E, talvez o dado mais desconfortável, recebeu mais transfusão de hemácias (11,8% vs 6,7%). O balanço hídrico, esse sim, ficou igual (cerca de 1600 mL nos dois braços), o que tranquiliza: a fluidoterapia protocolizada impediu que o alvo alto virasse sobrecarga de volume. A internação foi um dia mais curta (6 vs 7 dias).
Por que não é 'PAM 80 para todos'
Aqui mora a leitura crítica. Primeiro, o resultado é de um pacote, não de um número. O braço intervenção não diferiu apenas na PAM: usou mais vasopressor, mais transfusão, e tudo isso sob monitorização contínua e volume protocolizado. Atribuir o ganho renal exclusivamente à pressão é ir além do que o desenho permite, e o próprio estudo, aberto no intraoperatório, reconhece esse viés de performance.
Segundo, o alvo é fixo, não individualizado. Não considera a pressão basal de cada paciente, a rigidez arterial, o débito cardíaco ou o limiar de autorregulação de cada órgão. Funcionou na média de uma população enriquecida; não é um decreto universal.
Terceiro, o cenário é específico: 18 centros italianos onde a monitorização por contorno de pulso já é rotina recomendada. Sem essa infraestrutura (curva arterial confiável, algoritmo de volume, equipe treinada em pré-carga dinâmica), o resultado não se transfere direto.
No centro cirúrgico, amanhã
O HISTAP não manda subir a pressão de todo mundo. Ele identifica um subgrupo, o hipertenso de alto risco em cirurgia abdominal de grande porte, em que evitar PAMs mais baixas parece proteger o rim, desde que dentro de uma estratégia monitorizada.
- O alvo mais alto é para o paciente certoHipertenso crônico, 60 anos ou mais, cirurgia abdominal de grande porte e alto risco: foi quem se beneficiou. Fora desse perfil, os ensaios em população ampla seguem neutros.
- A pressão vem com pacote, não sozinhaMonitorização hemodinâmica contínua e fluidoterapia guiada por metas foram parte da intervenção. Sem elas, mirar 80 mmHg vira só mais vasopressor no escuro.
- Pese o ganho renal contra o custo hemodinâmicoO que se ganha é menos AKI leve a moderada; a conta é mais noradrenalina e mais transfusão. Vale quando a proteção renal é prioritária, não é neutro.
- Não espere mudar mortalidadeO benefício é de morbidade renal precoce. Sobrevida, evento cardiovascular e AKI grave não se moveram.
O HISTAP reabre, com dados, uma pergunta que os ensaios neutros pareciam ter fechado: em quem a autorregulação está deslocada, o piso de 65 pode ser baixo demais. Mas deixa as perguntas mais interessantes para depois. O alvo individualizado, guiado pela pressão basal ou pela autorregulação real e não por um número fixo, venceria o alvo fixo? O ganho renal brando se traduz em função renal a longo prazo, ou é apenas uma oscilação de creatinina? E o que fazer no pós-operatório, onde a hipotensão é frequente, silenciosa e ficou fora do protocolo?
Por ora, o recado é maduro: para o hipertenso de alto risco na sala de cirurgia abdominal, com o arsenal de monitorização à mão, vale proteger o rim mirando um pouco mais alto, sabendo exatamente o que se paga por isso.