FACTT: cateter de artéria pulmonar ou cateter venoso central na lesão pulmonar aguda?

O cateter de artéria pulmonar, usado como guia de um protocolo hemodinâmico explícito, não reduziu a mortalidade de pacientes com lesão pulmonar aguda em comparação com o cateter venoso central: morreram antes da alta para casa, nos primeiros 60 dias, 27,4% dos pacientes do grupo do cateter de artéria pulmonar e 26,3% do grupo do cateter venoso central (diferença de 1,1 ponto percentual, IC95% de -4,4 a 6,6). O braço do cateter do ensaio FACTT (Fluid and Catheter Treatment Trial), da rede ARDSNet, foi publicado no New England Journal of Medicine em 2006 por um comitê de redação encabeçado por Wheeler e Bernard. Depois dos ensaios de Sandham e PAC-Man, é o artigo que fecha esta trilogia.

O que os ensaios anteriores deixaram em aberto

Quando o FACTT foi publicado, o cateter já acumulava dois ensaios negativos de porte. O ensaio de Sandham testou o cateter acoplado a metas supranormais em idosos cirúrgicos; o PAC-Man, o cateter usado sem protocolo em pacientes clínicos graves. Na introdução do artigo, os autores apontam por que esses e outros ensaios eram considerados inconclusivos: amostras pequenas, populações selecionadas, ausência de um grupo controle randomizado para o cateter venoso central e, sobretudo, ausência de um protocolo explícito de conduta.

Sem protocolo, o mesmo número leva a condutas diferentes conforme o médico. Questionários aplicados a intensivistas e enfermeiros já tinham mostrado erro frequente na leitura do cateter, de modo que um resultado negativo podia refletir a má interpretação do dado.

O comparador que faltava

No paciente com lesão pulmonar aguda, a alternativa real ao cateter de artéria pulmonar é o cateter venoso central, que a maior parte desses pacientes recebe de qualquer forma. A pergunta clínica era se o índice cardíaco e a POAP acrescentam algo à PVC e ao exame físico quando as duas informações alimentam o mesmo protocolo. Entre os autores do comitê de redação estava Connors, primeiro autor da coorte do estudo SUPPORT (JAMA, 1996), que associara o cateter a mortalidade maior em 30 dias.

Fatorial com o ensaio de fluido

Entre junho de 2000 e outubro de 2005, 20 centros norte-americanos incluíram pacientes em ventilação com pressão positiva por tubo traqueal, com PaO₂/FiO₂ abaixo de 300, infiltrado bilateral compatível com edema pulmonar sem hipertensão atrial esquerda e lesão pulmonar havia 48 horas ou menos. Ficaram de fora, entre outros, o paciente que já tinha cateter de artéria pulmonar depois do início da lesão, a dependência de diálise, a doença pulmonar ou neuromuscular crônica grave e a doença irreversível com mortalidade estimada acima de 50% em seis meses. De 11.511 pacientes triados, 1.001 foram randomizados. O motivo de exclusão mais frequente (20,8%) foi o cateter de artéria pulmonar já instalado. O recrutamento foi interrompido de julho de 2002 a julho de 2003 para uma revisão do órgão federal de proteção a participantes de pesquisa, sendo depois retomado com o protocolo inalterado e um novo termo de consentimento.

Cada paciente foi randomizado duas vezes: para cateter de artéria pulmonar ou cateter venoso central e para estratégia conservadora ou liberal de fluido, cujo resultado foi publicado à parte por Wiedemann e colaboradores. A ventilação seguia o protocolo de volume corrente baixo da ARDSNet desde a primeira hora. O cateter era inserido em até 4 horas; o protocolo começava nas 2 horas seguintes e durava sete dias ou até 12 horas de respiração sem assistência. Depois do terceiro dia, o cateter de artéria pulmonar podia ser trocado por um cateter venoso central se o paciente passasse 24 horas sem precisar de intervenção do protocolo.

O mesmo protocolo, com números diferentes

Os dois grupos seguiam as mesmas regras, guiadas pela pressão arterial e pela diurese e reavaliadas pelo menos a cada 4 horas. A diferença estava nas duas variáveis restantes. No grupo do cateter de artéria pulmonar, entravam a POAP e o índice cardíaco; no do cateter venoso central, a PVC e a avaliação clínica da circulação (temperatura e aspecto da pele, enchimento capilar). Lactato, oferta de oxigênio e saturação venosa mista ou central ficaram fora do protocolo. As pressões eram medidas em decúbito dorsal, no fim da expiração identificado pela curva de pressão da via aérea, sem correção para a pressão intratorácica.

A reversão rápida da hipotensão, da oligúria e da circulação ineficaz era o objetivo principal. O paciente em choque (PAM abaixo de 60 mmHg ou necessidade de vasopressor) ficava com o médico assistente; o protocolo só voltava a orientar o desmame do vasopressor depois da estabilização. Fora do choque, o paciente com oligúria ou circulação ineficaz e pressão de enchimento abaixo do alvo recebia volume; com circulação ineficaz e pressão acima do alvo, dobutamina, com ou sem furosemida; com circulação adequada e pressão acima do alvo, furosemida.

O ensaio tinha poder de 90% para detectar redução de 10 pontos percentuais no desfecho primário, a mortalidade antes da alta para casa nos primeiros 60 dias.

O resultado

A mortalidade antes da alta para casa nos primeiros 60 dias foi de 27,4% no grupo do cateter de artéria pulmonar e de 26,3% no do cateter venoso central (P=0,69). O intervalo de confiança da diferença, de -4,4 a 6,6 pontos percentuais, exclui benefício do cateter de artéria pulmonar maior que 4,4 pontos. Os dias livres de ventilação mecânica (13,2 contra 13,5) e os dias fora da UTI (12,0 contra 12,5) até o dia 28 também não diferiram. Também não houve diferença na função pulmonar, na função renal, na incidência de hipotensão ou no uso de vasopressor e de diálise. Entre os pacientes em choque na entrada, a mortalidade e os dias sem falência de órgãos foram semelhantes nos dois grupos. Não houve interação entre o tipo de cateter e a estratégia de fluido.

O dado a mais quase não mudou a conduta

No PAC-Man, sem protocolo, o dado do cateter mudou a conduta em quatro de cada cinco pacientes. No FACTT, com protocolo, os dois grupos foram tratados de forma parecida. O grupo do cateter de artéria pulmonar recebeu um pouco mais de instruções por dia (4,8 contra 4,4, P=0,03), com proporção semelhante de instruções de volume (10% contra 12%) e de diurético (27% contra 24%). O balanço hídrico ao longo da semana também foi semelhante. A dobutamina, única intervenção que dependia do índice cardíaco, foi usada em 7% contra 2% dos pacientes.

A distribuição dos números ajuda a entender o resultado. A POAP de entrada passou de 18 mmHg em 29% dos pacientes, metade deles com 19 ou 20 mmHg; o índice cardíaco ficou abaixo de 2,5 L/min/m² em 8%; as duas alterações juntas, em 3%. Entre os pacientes com POAP acima de 18 mmHg, 97% tinham índice cardíaco normal ou elevado, de modo que a pressão alta raramente correspondia a insuficiência cardíaca. Segundo os autores, os dois protocolos de fluido mandavam baixar essa pressão com diurético. Na maior parte dos pacientes, portanto, a POAP levou à mesma conduta indicada pela PVC.

Quatro limitações pesam sobre a leitura.

A primeira é o cegamento, impossível com cateteres diferentes. Os desfechos objetivos (óbito e dias sem falência de órgãos) reduzem o peso desse problema. O cruzamento baixo (7 pacientes do grupo do cateter venoso central receberam cateter de artéria pulmonar) e a adesão semelhante às instruções sugerem que a equipolência se manteve depois da randomização.

A segunda é o desenho do protocolo. As regras foram desenvolvidas por especialistas e testadas em estudos piloto, mas os próprios autores admitem que talvez não tenham extraído do cateter de artéria pulmonar tudo o que ele oferece. O ensaio também não avalia o cateter como ferramenta diagnóstica nem na ressuscitação precoce do choque séptico, testada em ensaios como o ProCESS.

A terceira é a população. Dois terços dos pacientes estavam em UTI clínica. Ficaram de fora a insuficiência cardíaca congestiva, a doença pulmonar obstrutiva ou restritiva grave e a dependência de diálise, cenários sobre os quais o ensaio não informa.

A quarta é o equilíbrio na entrada. O grupo do cateter de artéria pulmonar começou com discretamente mais choque (37% contra 32%, P=0,06) e mais vasopressor (36% contra 30%, P=0,05). O primeiro passo do protocolo também chegou cerca de uma hora e meia mais tarde nesse grupo (3,45 contra 2,15 horas depois da randomização), tempo gasto na inserção do cateter.

A segurança

Por cateter inserido, a taxa de complicação foi semelhante (0,08 contra 0,06, P=0,35). O grupo do cateter de artéria pulmonar, porém, recebeu cerca de 50% mais cateteres por paciente (2,47 contra 1,64), pois o cateter de artéria pulmonar passa por um introdutor e muitos pacientes mantinham também um cateter venoso central. No total, foram registradas 100 complicações relacionadas ao cateter no grupo do cateter de artéria pulmonar e 41 no do cateter venoso central. A diferença veio sobretudo das arritmias: 18 atriais, 19 ventriculares e 5 distúrbios de condução, contra 6 ventriculares e 1 distúrbio de condução. Um paciente teve bloqueio atrioventricular total durante a inserção. Nenhuma morte foi atribuída à inserção de cateter.

O pneumotórax ocorreu em 6 pacientes de cada grupo. As infecções de corrente sanguínea relacionadas ao cateter foram 5 contra 3; a proporção de pacientes com alguma hemocultura positiva foi semelhante (19% contra 18%). O grupo do cateter de artéria pulmonar recebeu mais transfusão de hemácias (38% contra 30%, P=0,008), sem diferença na hemoglobina. Os autores admitem viés de detecção nas arritmias: todos os cateteres de artéria pulmonar foram inseridos sob observação do estudo, enquanto muitos cateteres venosos centrais já estavam instalados antes da randomização.

À beira do leito, amanhã

1. Na lesão pulmonar aguda, o cateter venoso central basta para guiar a hemodinâmica

   Com o mesmo protocolo, a PVC e o exame da circulação levaram à mesma mortalidade e aos mesmos dias sem ventilação que a POAP e o índice cardíaco.
2. POAP acima de 18 mmHg na lesão pulmonar raramente indica insuficiência cardíaca

   Em 97% desses pacientes, o índice cardíaco era normal ou elevado.
3. O cateter de artéria pulmonar acrescenta complicações

   Com mais cateteres por paciente, o grupo teve 100 complicações contra 41, sobretudo arritmias, sem ganho de desfecho.
4. A estratégia de fluido pesou mais que o tipo de cateter

   No braço paralelo do mesmo ensaio, a estratégia conservadora acrescentou 2,5 dias sem ventilação mecânica, com PVC ou com POAP.

A trilogia em três resultados

Os três ensaios testaram o cateter de artéria pulmonar em três desenhos e chegaram ao mesmo resultado. Com metas supranormais na cirurgia de alto risco, o cateter não reduziu a mortalidade e trouxe embolia pulmonar. Sem protocolo na UTI, ele mudou a conduta em quatro de cada cinco pacientes, também sem reduzir a mortalidade. Com protocolo explícito na lesão pulmonar aguda, ele foi comparado diretamente ao cateter venoso central, com cerca do dobro de complicações e o mesmo desfecho.

No braço de fluido do FACTT (Wiedemann e colaboradores, New England Journal of Medicine, 2006), os dias livres de ventilação aumentaram com a estratégia conservadora, qualquer que fosse o cateter. Uma versão simplificada desse protocolo, o FACTT Lite, foi depois proposta por Grissom e colaboradores (Critical Care Medicine, 2015). Na insuficiência cardíaca descompensada, população excluída do FACTT, o ensaio ESCAPE (Binanay e colaboradores, JAMA, 2005) também não encontrou benefício do cateter.