PAC-Man: o cateter de artéria pulmonar melhora o desfecho na UTI?

O cateter de artéria pulmonar usado conforme o julgamento do médico assistente não alterou a mortalidade de pacientes graves na UTI: morreram no hospital 68% dos pacientes manejados com o cateter e 66% dos manejados sem ele, com razão de risco ajustada de 1,09 (IC95% de 0,94 a 1,27). O ensaio PAC-Man, de Harvey e colaboradores, publicado no Lancet em 2005, reuniu 1.041 pacientes de 65 UTIs do Reino Unido (mais de um quinto das unidades do país). Segue o ensaio de Sandham nesta trilogia.

O dispositivo que mais dividiu opiniões

Os defensores do cateter apoiavam-se na medida do débito cardíaco e das pressões de enchimento, que permitiria diagnosticar o tipo de choque e ajustar volume e droga vasoativa com precisão. Os críticos apontavam três problemas: as complicações da inserção, a imprecisão da medida e a dificuldade de interpretar o dado. Questionários aplicados a médicos e enfermeiros de UTI nos Estados Unidos e na Europa mostraram erro frequente no reconhecimento das curvas e na leitura da POAP.

Depois da coorte de Connors e colaboradores (JAMA, 1996), que associou o cateter a mortalidade maior em 30 dias, governos da Europa e da América do Norte passaram a financiar ensaios randomizados. No Reino Unido, o programa de avaliação de tecnologias em saúde do NHS financiou o PAC-Man, desenhado para responder se o cateter, tal como usado na rotina, reduz a mortalidade hospitalar.

O ensaio canadense deixou a pergunta em aberto

O ensaio de Sandham, publicado em 2003, testou o cateter acoplado a metas supranormais em idosos cirúrgicos, com mortalidade de 7,7% no controle. O paciente em que o cateter era de fato mais usado (o doente clínico com choque e disfunção de múltiplos órgãos) continuava sem ensaio de porte. Dois estudos menores e também pragmáticos, um francês com 676 pacientes com sepse, SDRA ou ambas e um inglês de centro único com 201 pacientes, não haviam encontrado diferença.

Um ensaio de efetividade, sem protocolo

Entre outubro de 2001 e março de 2004, foram incluídos adultos internados em UTI que o médico assistente considerava candidatos ao manejo com cateter de artéria pulmonar. Ficaram de fora os menores de 16 anos, a admissão eletiva para otimização pré-operatória, o paciente que já chegava com cateter, a inclusão prévia no estudo e a otimização hemodinâmica do potencial doador de órgãos. Como condição de participação, todos os intensivistas de cada unidade concordaram em incluir todos os elegíveis e em respeitar a randomização. Como a maior parte dos pacientes estava inconsciente, o termo de consentimento era assinado por um familiar; o do paciente era obtido depois, se ele recuperasse a capacidade.

O desenho foi deliberadamente pragmático. No grupo do cateter, ele era inserido o mais cedo possível (mediana de 1,7 hora depois da randomização) e permanecia pelo tempo que a equipe julgasse necessário. A conduta, nos dois grupos, ficava a critério do médico assistente, sem metas, sem algoritmo e sem orientação sobre drogas ou volume. Os autores justificaram a escolha pela falta de consenso sobre qualquer protocolo e pela pergunta do financiador, dirigida ao dispositivo em si.

Antes do início, cada UTI escolheu um de dois estratos: no estrato A, nenhum outro monitor de débito cardíaco era permitido no controle; no estrato B, a unidade mantinha essa opção. A maior parte escolheu o estrato B, que concentrou 79% dos pacientes. A randomização era feita por telefone, com minimização por UTI, faixa etária, síndrome clínica principal e condição cirúrgica.

O resultado

A mortalidade hospitalar foi de 68% no grupo do cateter (346 de 506) e de 66% no controle (333 de 507), com P=0,39 pelo teste exato de Fisher e razão de risco ajustada de 1,09 (IC95% de 0,94 a 1,27). A mortalidade na UTI e a mortalidade em 28 dias seguiram o mesmo padrão. A permanência na UTI e no hospital e o número de dias de suporte orgânico também não diferiram, tanto entre sobreviventes quanto entre os que morreram.

Nenhum subgrupo definido antes do início mostrou efeito diferente: estrato A ou B, risco previsto de morte pelo APACHE II, síndrome clínica principal (insuficiência respiratória aguda, disfunção de múltiplos órgãos ou insuficiência cardíaca descompensada) e frequência histórica de uso do cateter em cada unidade.

A informação foi usada, sem efeito no desfecho

O dado do cateter foi usado na conduta. Em 80% dos pacientes do grupo do cateter houve ao menos uma mudança de conduta nas primeiras duas horas, atribuída pela equipe ao dado do cateter: infusão de 200 mL ou mais de volume acima da manutenção em 42%, mudança de mais de 25% na dose de droga vasoativa em 43% e introdução de droga vasoativa em 32%. A informação foi obtida e usada, sem tradução em sobrevida.

O cruzamento foi baixo. No controle, 24 pacientes (5%) receberam o cateter, quase todos por perda de equipolência do médico assistente; no grupo do cateter, 34 (7%) não o receberam, por falha de inserção, mudança do quadro clínico ou coagulopatia.

Três limitações pesam sobre a leitura.

A primeira é o poder. O cálculo inicial pedia 5.673 pacientes para detectar redução absoluta de 5 pontos na mortalidade. No início do recrutamento, a mortalidade do controle se mostrou perto de 69%. Por isso, o comitê revisou a meta para 1.281 pacientes, para detectar redução de 10 pontos. Nem essa meta foi atingida: com 1.041 randomizados, o poder ficou em 82%. Assim, um efeito menor que 10 pontos não pode ser excluído.

A segunda é o próprio pragmatismo. Sem protocolo, o grupo do cateter reuniu condutas diversas, algumas possivelmente benéficas e outras danosas, de modo que o resultado médio pode diluir as duas. A qualidade da interpretação não foi medida, embora a mortalidade tenha sido igual nas unidades de uso frequente e nas de uso raro.

A terceira é o controle. Em quatro de cada cinco pacientes a unidade podia usar outro monitor de débito cardíaco no controle (o artigo não informa com que frequência isso ocorreu), de modo que o ensaio compara o cateter com a rotina de monitorização da época, que já incluía alternativas menos invasivas.

A segurança e o custo

Complicações diretas da inserção ocorreram em 46 dos 486 pacientes em que ela foi tentada (10%): hematoma no local da punção em 17, punção arterial em 16, arritmia que exigiu tratamento na primeira hora em 16 (uma delas, parada cardíaca), pneumotórax em 2, hemotórax em 1 e retirada de fio-guia perdido na veia femoral ou na cava inferior em 2. Nenhuma foi fatal. Infecção e outras complicações tardias não foram estudadas.

A análise econômica que acompanhou o ensaio concluiu que retirar o cateter do uso rotineiro nas UTIs do NHS produziria ganho de saúde a custo de 2.980 libras por ano de vida ajustado pela qualidade, valor considerado aceitável pelos órgãos de avaliação de tecnologia do Reino Unido.

À beira do leito, amanhã

1. O cateter de artéria pulmonar não melhora o desfecho do paciente grave quando usado na rotina

   Em pacientes com mortalidade de dois terços, selecionados pelo próprio médico como candidatos ao dispositivo, a sobrevida foi igual.
2. Mudar a conduta com base no número não garante benefício

   O dado do cateter levou a mais volume e a ajuste de droga vasoativa em quatro de cada cinco pacientes, sem efeito sobre a sobrevida.
3. A inserção tem risco mensurável

   Uma complicação a cada dez inserções, incluindo arritmia que exigiu tratamento e uma parada cardíaca, é o número a pesar na indicação.
4. Quem indica o cateter precisa saber ler o cateter

   O ensaio não mediu a qualidade da interpretação. Os próprios autores apontam o erro frequente na leitura da curva e da POAP como explicação possível para a ausência de benefício.

E com protocolo, contra o cateter venoso central?

Os ensaios de Sandham e PAC-Man chegaram ao mesmo resultado testando o cateter com metas supranormais e sem protocolo, na cirurgia e na UTI. Nenhum dos dois comparou o cateter de artéria pulmonar com o cateter venoso central, a alternativa que o paciente grave recebe de qualquer forma, sob as mesmas regras de conduta. No ano seguinte, a rede ARDSNet publicou essa comparação no ensaio FACTT, com 1.001 pacientes com lesão pulmonar aguda e um protocolo hemodinâmico explícito nos dois braços. É o terceiro artigo desta trilogia.