ESCAPE: o cateter de artéria pulmonar na insuficiência cardíaca avançada
O cateter de artéria pulmonar acrescentado ao exame clínico cuidadoso não alterou o desfecho de pacientes internados com insuficiência cardíaca avançada: em seis meses, os pacientes do grupo do cateter passaram em média 133 dias vivos e fora do hospital, contra 135 no grupo do exame clínico isolado (HR 1,00; IC95% de 0,82 a 1,21). O ensaio ESCAPE, de Binanay e colaboradores, publicado no JAMA em 2005, reuniu 433 pacientes de 26 centros com experiência em insuficiência cardíaca. Os eventos adversos no hospital foram mais frequentes com o cateter (21,9% contra 11,5%). O ensaio fecha a série da Revista sobre o cateter de artéria pulmonar, depois da trilogia dedicada à cirurgia de alto risco e à UTI geral.
O território onde o cateter parecia indispensável
O cateter de Swan-Ganz foi introduzido em 1970 para medir à beira do leito a pressão de oclusão da artéria pulmonar e o débito cardíaco. Na insuficiência cardíaca avançada, o raciocínio a favor dele parecia mais sólido que em qualquer outro cenário: estudos não randomizados mostravam melhora da hemodinâmica, da insuficiência mitral e da tolerância ao esforço quando diurético e vasodilatador eram ajustados até pressões de enchimento próximas do normal. A redução da pressão de oclusão na alta já se associava a melhor prognóstico.
A segurança do cateter passou a ser questionada em 1996, depois da coorte de Connors e colaboradores (JAMA), que associou o cateter a mortalidade maior em pacientes graves e motivou a proposta de uma moratória no seu uso. Um grupo de trabalho do NHLBI, da FDA e de especialistas de cardiologia, pneumologia, cirurgia, enfermagem e terapia intensiva recomendou então um ensaio randomizado na insuficiência cardíaca crônica. Os ensaios de Sandham e PAC-Man testaram o cateter em pacientes cirúrgicos e na UTI geral. Faltava o paciente com insuficiência cardíaca, em quem a medida da pressão de enchimento era o próprio alvo do tratamento.
Um ensaio desenhado para centros experientes
Os autores reconheceram um conflito no desenho. A interpretação da medida exigia experiência hemodinâmica, mas o clínico experiente também estima melhor a pressão de enchimento pelo exame físico, o que reduziria o ganho do cateter. A opção foi testar o dispositivo em centros com experiência nas duas avaliações. Antes do início, investigadores e coordenadores foram treinados com o programa de educação sobre o cateter de artéria pulmonar criado pelo NHLBI, pela FDA e pelo American College of Physicians.
Quem entrou e quem ficou de fora
Entre janeiro de 2000 e novembro de 2003, foram incluídos pacientes internados com insuficiência cardíaca sintomática há pelo menos três meses, apesar de inibidor da ECA e diurético, com fração de ejeção de até 30%, pressão sistólica de até 125 mmHg e pelo menos um sinal e um sintoma de congestão. A gravidade prévia era exigida por internação por insuficiência cardíaca no último ano, atendimento de urgência ou uso de mais de 160 mg diários de furosemida no mês anterior.
O perfil procurado era o do paciente grave o bastante para tornar razoável o cateter e estável o bastante para que o cruzamento por necessidade urgente fosse improvável. Por isso, foram excluídos os pacientes com creatinina acima de 3,5 mg/dL, com dobutamina ou dopamina acima de 3 µg/kg/min ou com qualquer dose de milrinona na internação.
As metas de cada grupo
A randomização foi feita em proporção de 1:1, estratificada por centro. Nos dois grupos, a meta era a resolução da congestão clínica, em especial da turgência jugular, do edema e da ortopneia. No grupo do cateter, somaram-se a pressão de oclusão de 15 mmHg e a pressão de átrio direito de 8 mmHg. Nos dois grupos, o tratamento era ajustado para evitar piora progressiva da função renal e hipotensão sintomática.
O protocolo não especificava droga nem dose. Os investigadores foram orientados a seguir as diretrizes da época e a usar principalmente diurético e vasodilatador intravenosos. O inotrópico, para manejo de rotina, foi desestimulado de forma explícita. As pressões eram medidas duas vezes no início e pelo menos duas vezes ao dia depois, com leitura no traçado em papel.
O desenho original previa 500 pacientes, com poder de 84%. O comitê independente de dados e segurança recomendou ao NHLBI interromper o ensaio antes dessa meta, pelos eventos adversos precoces e pela baixa probabilidade de diferença no desfecho primário.
O que o cateter mostrou e o que mudou
O cateter foi colocado em 198 dos 215 pacientes do grupo do cateter (92%) e ficou em posição por mediana de 1,9 dia. No grupo do exame clínico, 21 pacientes (10%) receberam o cateter depois, o que o protocolo permitia na avaliação para transplante, ao fim da internação. Todos os parâmetros hemodinâmicos melhoraram com o tratamento guiado pelo cateter:
| Medida | No início | Antes da retirada |
|---|---|---|
| Pressão de átrio direito | 14 mmHg | 10 mmHg |
| Pressão de oclusão da artéria pulmonar | 25 mmHg | 17 mmHg |
| Índice cardíaco | 1,9 L/min/m² | 2,4 L/min/m² |
| Resistência vascular sistêmica | 1.500 dyn·s/cm⁵ | 1.100 dyn·s/cm⁵ |
O vasodilatador intravenoso foi usado em 37% dos pacientes do grupo do cateter e em 19% do grupo do exame clínico. Apesar da orientação contrária, o inotrópico foi usado em 44% e em 39%, respectivamente. Na alta, a congestão havia regredido de forma semelhante nos dois grupos: a turgência jugular estimada caiu 45% com o cateter e 42% sem ele, e o edema, presente em dois terços dos pacientes na entrada, persistia em um quinto na alta. A perda de peso foi de 4,0 kg com o cateter e de 3,4 kg sem ele. A creatinina piorou com menos frequência no grupo do cateter.
O resultado
O número de dias vivos fora do hospital nos primeiros seis meses foi de 133 no grupo do cateter e de 135 no grupo do exame clínico (HR 1,00; IC95% de 0,82 a 1,21; P=0,99). A análise que tratou o transplante e o dispositivo de assistência ventricular (36 pacientes) como sobrevida, em vez de morte, teve o mesmo resultado.
| Desfecho | Cateter (n=215) | Exame clínico (n=218) | Efeito |
|---|---|---|---|
| Dias vivos fora do hospital em 6 meses | 133 | 135 | HR 1,00 (IC95% de 0,82 a 1,21), P=0,99 |
| Mortes em 6 meses | 43 | 38 | OR 1,26 (IC95% de 0,78 a 2,03), P=0,35 |
| Mortes no hospital e em 30 dias | 10 (4,7%) | 11 (5,0%) | OR 0,97 (IC95% de 0,38 a 2,22) |
| Dias da internação inicial | 8,7 | 8,3 | HR 1,04 (IC95% de 0,86 a 1,27), P=0,67 |
| Pelo menos um evento adverso no hospital | 47 (21,9%) | 25 (11,5%) | P=0,04 |
| Infecção relacionada ao cateter | 4 (1,9%) | 0 | P=0,03 |
O resumo do artigo apresenta a mortalidade como 10% contra 9%, mas as 43 e as 38 mortes ocorreram em seis meses, em braços de 215 e 218 pacientes, o que corresponde a cerca de 20% e 17%. No conjunto do ensaio, morreram 83 pacientes (19%) em seis meses.
Nenhum subgrupo mostrou benefício ou dano: idade, sexo, etnia, índice cardíaco estimado abaixo ou acima de 2,2 L/min/m² e volume de inclusão do centro. O resultado também foi neutro entre os pacientes que receberam inotrópico, vasodilatador ou nenhum dos dois. Houve apenas tendência a melhor resultado com o cateter nos centros que incluíram mais pacientes.
A segurança do cateter em mãos experientes
Os eventos adversos atribuídos diretamente ao cateter ocorreram em nove pacientes do grupo do cateter: infecção em quatro, sangramento em dois, formação de nó no cateter em dois, infarto ou hemorragia pulmonar em dois e taquicardia ventricular em um. Nenhuma morte foi atribuída ao cateter. Somados todos os eventos da internação (infecção, parada cardíaca, isquemia, disparo do cardiodesfibrilador), o grupo do cateter teve quase o dobro de pacientes com pelo menos um evento. Em seis meses, o número de pacientes com algum evento adverso foi igual nos dois grupos (143 em cada).
A qualidade de vida melhorou mais com o cateter
A capacidade de exercício, o questionário de Minnesota e a escala de troca de tempo (time trade-off, quantos meses de vida, entre 24, o paciente trocaria para se sentir melhor) melhoraram nos dois grupos. A troca de tempo melhorou mais com o cateter em todas as avaliações: no fim do estudo, a redução dos meses que o paciente aceitaria trocar foi de 6,2 no grupo do cateter e de 0,9 no grupo do exame clínico. Pesa contra esse dado o fato de médico e paciente saberem o grupo. Além disso, as perdas de seguimento nesses desfechos não ocorreram ao acaso. Quando os dados ausentes foram modelados, a diferença perdeu a significância estatística.
Quem ficou de fora do ensaio
Durante o ensaio, os mesmos centros mantiveram um registro dos pacientes que receberam o cateter sem randomização, por julgamento do médico assistente. A análise desse registro, publicada por Allen e colaboradores no Journal of Cardiac Failure em 2008, descreveu 439 pacientes mais velhos, com pressão mais baixa, sódio menor, pior função renal e uso maior de inotrópico (35% contra 15%). As pressões de enchimento medidas foram semelhantes às do ensaio. A internação durou 13 dias, contra 6 no ensaio, e a mortalidade em seis meses foi de 34%, contra 20%.
A validade externa do ESCAPE é delimitada por esse registro. O ensaio respondeu à pergunta para o paciente congesto e relativamente estável, e o paciente em quem o médico indicava o cateter por necessidade tinha outro perfil de risco. Pesam ainda sobre a leitura a ausência de uma estratégia definida para responder ao dado hemodinâmico, a grande variação entre centros no uso de drogas e a experiência dos investigadores no exame clínico, que serve de comparação difícil de reproduzir fora de centros de referência.
À beira do leito, amanhã
- Na insuficiência cardíaca congestiva sem choque, o cateter de rotina não melhora o desfechoO tratamento guiado pelo exame clínico em centros experientes produziu a mesma sobrevida, os mesmos dias fora do hospital e a mesma regressão da congestão.
- O exame clínico bem feito é o padrão de comparaçãoTurgência jugular, edema, ortopneia e peso diário, avaliados por quem tem experiência, bastaram para guiar a descongestão na maior parte dos pacientes.
- As complicações do cateter são mensuráveisOs eventos adversos no hospital quase dobraram, com infecção do cateter em quatro pacientes, sem morte atribuída ao dispositivo.
- A indicação seletiva continua razoávelOs autores consideraram o cateter, em centros experientes, quando a congestão não regride com a terapia inicial e a informação pode orientar a escolha seguinte, inclusive antes de recorrer ao inotrópico.
E no choque cardiogênico?
Os próprios autores advertiram que o ESCAPE não traz informação sobre o cateter no choque cardiogênico nem na triagem para dispositivo de assistência ventricular e transplante. Nesse cenário, a evidência ainda é observacional. No registro do Cardiogenic Shock Working Group, publicado por Garan e colaboradores no JACC: Heart Failure em 2020, com 1.414 pacientes de oito centros terciários, a ausência de dados do cateter antes do suporte circulatório mecânico se associou a mortalidade hospitalar maior que o perfil hemodinâmico completo (OR ajustado de 1,57; IC95% de 1,06 a 2,33).
A associação não se repetiu numa análise do Medicare com 83.170 idosos com choque cardiogênico, publicada por Watanabe e colaboradores no International Journal of Cardiology em 2024. Com variável instrumental, a diferença de mortalidade com o cateter foi de −2,5 pontos percentuais (IC95% de −8,2 a +3,2), com mais sangramento e internação mais longa. A resposta randomizada para o choque cardiogênico deve vir do estudo PACCS, em andamento.