Hemodiálise intermitente ou TRS contínua na lesão renal aguda grave

A hemodiálise intermitente e a terapia renal substitutiva (TRS) contínua são os dois métodos mais usados para tratar a lesão renal aguda grave na UTI. A primeira depura solutos e retira volume em sessões de três a seis horas; a segunda faz o mesmo trabalho de forma lenta e ininterrupta, por hemodiálise, hemofiltração ou hemodiafiltração. Por trás da preferência pela TRS contínua no paciente instável há um argumento fisiológico (a retirada lenta de volume seria mais bem tolerada pela circulação), mas os ensaios clínicos randomizados não mostraram diferença consistente de sobrevida entre os dois métodos.

Por isso, a escolha costuma depender do que a UTI tem disponível, da equipe de enfermagem e da experiência local. A recomendação do KDIGO de preferir a TRS contínua no paciente com instabilidade hemodinâmica é fraca. Os ensaios que sustentavam a equivalência têm mais de quinze anos.

O ICRAKI, publicado no New England Journal of Medicine em 14 de outubro de 2026, voltou à pergunta com a população atual: pacientes graves, já com indicação reconhecida de diálise, numa época em que se sabe que a TRS pode ser adiada com segurança na ausência de complicação ameaçadora.

Ensaios Antigos, Sem Diferença de Sobrevida

Na metanálise da Cochrane de 2007 (Rabindranath e colaboradores), um único ensaio clínico randomizado sugeriu diferença de mortalidade entre os métodos: o de Mehta e colaboradores (Kidney International, 2001;60:1154-63), em que a mortalidade foi maior com a TRS contínua. Em 2006, o HEMODIAFE (Vinsonneau e colaboradores, Lancet, 2006;368:379-85) randomizou 360 pacientes com disfunção de múltiplos órgãos em 21 UTIs francesas e encontrou sobrevida em 60 dias de 32% com a hemodiálise intermitente contra 33% com a hemodiafiltração contínua. Segundo os autores, quase todos esses pacientes podiam ser tratados com hemodiálise intermitente, desde que seguidas diretrizes estritas de tolerância hemodinâmica e de controle metabólico.

Duas Análises Secundárias em Direções Opostas

Depois dos ensaios sobre o momento de iniciar a diálise (AKIKI, IDEAL-ICU e STARRT-AKI), duas análises secundárias revisitaram o método. Na combinação do AKIKI com o IDEAL-ICU (Gaudry e colaboradores, Critical Care, 2022;26:93), 543 pacientes do braço precoce foram comparados por escore de propensão; a TRS contínua inicial associou-se a mortalidade maior em 60 dias (54,4% contra 46,5%; HR ponderado 1,26, IC 95% 1,01 a 1,60). No STARRT-AKI (Wald e colaboradores, Intensive Care Medicine, 2023;49:1305-16), com 2.196 pacientes, a associação foi a inversa: a TRS contínua inicial associou-se a menos óbito ou dependência de diálise em 90 dias (OR 0,81; IC 95% 0,66 a 0,99), sobretudo por menor dependência de diálise. Com duas análises observacionais apontando em sentidos opostos, o próprio grupo francês propôs um ensaio randomizado de não inferioridade.

Desenho

Gaudry e colaboradores conduziram um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, aberto e de não inferioridade em 42 UTIs francesas (38 incluíram pacientes), todas com experiência nos dois métodos. O recrutamento correu de outubro de 2023 a julho de 2025. A randomização foi centralizada, em blocos de tamanho não revelado, estratificada por centro, por balanço hídrico acumulado (6 litros ou mais) e por dose de noradrenalina ou adrenalina no dia da randomização (acima de 0,5 µg/kg/min).

Foram incluídos adultos internados na UTI com lesão renal aguda e indicação de TRS, em ventilação mecânica invasiva, em uso de catecolamina ou com as duas no mesmo episódio. Cada paciente precisava preencher ao menos um critério reconhecido de início de diálise: hipercalemia grave refratária, acidose metabólica grave refratária, edema pulmonar grave por hipervolemia, KDIGO 3 com ureia acima de 40 mmol/L (cerca de 240 mg/dL) ou KDIGO 3 com oligoanúria por mais de três dias. Ficaram de fora as situações que favorecem um dos métodos, como a hipertensão intracraniana (em que se prefere a TRS contínua) e a intoxicação por toxina dialisável (em que se prefere a intermitente).

Dos 1.268 pacientes avaliados, 554 foram randomizados. O grupo da hemodiálise intermitente usou apenas técnica difusiva; no grupo contínuo, a modalidade (hemodiálise, hemofiltração ou hemodiafiltração venovenosa contínua) ficou a critério do médico assistente. O método sorteado tinha de ser mantido por quatro dias consecutivos, do dia 0 ao dia 3, salvo recuperação renal antes disso. A partir do quarto dia, a troca de método era permitida.

O desfecho primário foi o evento renal adverso maior em 90 dias (MAKE-90), composto de óbito por qualquer causa, dependência de diálise ou creatinina sérica mais de 25% acima do valor basal no dia 90. A análise por intenção de tratar incluiu 535 pacientes (260 e 275): os randomizados que nunca chegaram a receber TRS e aqueles cujas famílias recusaram o uso dos dados ficaram de fora, o que a torna, a rigor, uma intenção de tratar modificada.

Os Grupos

Eram pacientes muito graves. A idade média foi de 65 e 64 anos, o SOFA médio de 12,2 e 12,0, e cerca de 84% estavam em ventilação mecânica no dia da randomização; perto de 79% recebiam catecolamina, e a sepse ou o choque séptico estavam presentes em seis de cada dez. A randomização ocorreu, em mediana, três dias depois da admissão na UTI, com balanço hídrico acumulado mediano de 4,1 e 4,5 litros.

Dois desequilíbrios ao acaso pesaram contra a hemodiálise intermitente: a doença renal crônica prévia (21,9% contra 15,4%) e a internação por cirurgia de urgência (18,1% contra 9,5%). Vale ressaltar também que os limiares de indicação funcionavam como orientação, sem obrigatoriedade. Entre os incluídos por hipercalemia refratária, a mediana do potássio no dia da randomização foi de 5,7 e 5,6 mmol/L; entre os incluídos por acidose, o pH mediano foi de 7,20 e 7,18.

O Resultado

O ensaio foi planejado para 1.000 pacientes, com margem de não inferioridade de 7,5 pontos percentuais na diferença absoluta do MAKE-90. Depois de três análises interinas da mortalidade em 28 dias, o comitê independente de monitoramento recomendou interromper o recrutamento por um sinal persistente de mortalidade maior com a hemodiálise intermitente. O ensaio foi, assim, encerrado precocemente, com 554 pacientes.

O limite superior do intervalo (13,79 pontos) ultrapassou a margem de 7,5, de modo que a não inferioridade da hemodiálise intermitente não foi demonstrada. Pelo procedimento hierárquico, testou-se então a superioridade da TRS contínua, que também não alcançou significância estatística (P=0,10). A população por protocolo, de 512 pacientes, reproduziu o resultado.

A Mortalidade

O status vital no dia 90 foi conhecido em 99,3% dos pacientes. As curvas de sobrevida se separam nas primeiras semanas e ficam afastadas até o dia 90, o que corresponde a uma diferença absoluta de cerca de dez pontos percentuais. As análises de sensibilidade foram concordantes.

A leitura desse número exige três cuidados. Em primeiro lugar, a mortalidade é desfecho secundário (e componente do primário), com intervalos de confiança sem correção para comparações múltiplas. Em segundo lugar, as análises interinas foram descritivas e sem regra de interrupção pré-especificada; os próprios autores reconhecem que a interrupção precoce tende a superestimar a magnitude do efeito, de modo que a direção do achado é mais confiável do que o tamanho. Por fim, a persistência da diferença até o dia 90 reforça o sinal, mas inclui os mesmos óbitos precoces que motivaram a interrupção.

Os Desfechos Renais

O MAKE-90 foi dominado pelos óbitos. Entre os sobreviventes, a dependência de diálise no dia 90 foi rara nos dois grupos, com cinco eventos ao todo e intervalo amplo demais para qualquer conclusão. A creatinina basal foi estimada em 28,6% dos pacientes. Além disso, a perda de massa muscular depois da doença crítica baixa a creatinina sérica, o que pode subestimar a disfunção renal persistente.

A suspensão da TRS até o dia 28 foi mais frequente com o método contínuo, numa análise de risco competitivo em que o óbito impede a suspensão. O resultado mistura, portanto, a chance de sobreviver com a chance de recuperar a função renal. A duração mais curta da TRS no grupo intermitente tem a mesma limitação, já que parte dela corresponde a óbito mais precoce.

A Hemodinâmica, Mecanismo Plausível e Não Demonstrado

A hipotensão relacionada à lesão renal ou à TRS foi a complicação mais comum, com frequência semelhante nos dois grupos (68,8% contra 66,5%). Em análises post hoc, porém, a escalada transitória de catecolamina nos dias de TRS foi mais frequente com a hemodiálise intermitente; as doses diárias mínima e máxima de catecolamina também foram maiores nesse grupo. Esses achados são compatíveis com maior estresse hemodinâmico e servem para gerar hipótese.

Os subgrupos pré-especificados, incluindo o balanço hídrico e a dose de catecolamina na randomização, não mostraram heterogeneidade do efeito sobre o MAKE-90. Também não houve heterogeneidade entre os centros, o que torna improvável que o resultado decorra de pouca experiência com a hemodiálise intermitente em alguns hospitais.

Segurança

A Estratégia Inicial e a Troca de Método

O ICRAKI comparou a estratégia inicial. Depois do terceiro dia, a troca era permitida e foi frequente: 21,9% dos pacientes do grupo intermitente passaram para a TRS contínua e 42,5% do grupo contínuo passaram para a hemodiálise intermitente, a maioria depois do dia 3 e em mediana no quinto ou sexto dia. O ensaio não informa, portanto, qual método é preferível depois da fase mais grave, quando a mobilização do paciente (favorecida pela hemodiálise intermitente) e o manejo da hipervolemia (favorecido pela TRS contínua) pesam de outra forma.

Os autores reconhecem também que a dose entregue de hemodiálise intermitente ficou um pouco abaixo da meta recomendada, e que parte das medidas de cada sessão não foi coletada de forma sistemática. Fica em aberto se uma hemodiálise intermitente otimizada, ou estendida em sessões mais longas, teria o mesmo desempenho. Nenhum dos braços testou essas variantes.

A dose de noradrenalina foi expressa como tartarato. Assim, o corte de estratificação de 0,5 µg/kg/min corresponde a cerca de 0,25 µg/kg/min de noradrenalina base, detalhe que importa na comparação com protocolos que usam a dose da base.

Financiamento

O estudo foi iniciado pelos investigadores e financiado pelo Ministério da Saúde da França (Programa Hospitalar de Pesquisa Clínica de 2021), com coordenação da Assistance Publique–Hôpitaux de Paris.

1. No paciente grave com indicação de diálise, a hemodiálise intermitente como método inicial não se mostrou equivalente à TRS contínua.

   O MAKE-90 foi de 78,1% contra 71,6%, com intervalo que ultrapassou a margem de não inferioridade.
2. A mortalidade em 90 dias foi maior com a hemodiálise intermitente

   , 63,3% contra 53,6% (HR 1,30; IC 95% 1,04 a 1,63). Trata-se de desfecho secundário de um ensaio encerrado precocemente, de modo que o tamanho do efeito provavelmente está superestimado.
3. A população é de UTI com choque e ventilação mecânica.

   Cerca de oito em cada dez pacientes recebiam catecolamina e estavam em ventilação mecânica, com SOFA médio de 12. O resultado não se estende ao paciente estável com lesão renal isolada.
4. O ensaio respondeu sobre os primeiros quatro dias.

   A transição para a hemodiálise intermitente depois da fase aguda foi frequente e permitida. Nada no ICRAKI indica que ela seja prejudicial.
5. A recuperação renal ficou sem resposta.

   Com cinco pacientes dependentes de diálise no dia 90 e mortalidade diferente entre os grupos, os desfechos renais dos sobreviventes não permitem conclusão.
6. Hemodiálise intermitente estendida e diálise de baixa eficiência prolongada não foram testadas.
7. Onde as duas máquinas existem, o dado favorece começar pela TRS contínua no paciente com instabilidade hemodinâmica.

   A falta de heterogeneidade por dose de catecolamina sugere que o benefício talvez não se restrinja aos pacientes mais instáveis.

As diretrizes publicadas até aqui, todas anteriores ao ICRAKI, tratam os dois métodos como praticamente equivalentes quanto à sobrevida, com preferência pela TRS contínua apenas no paciente instável. O ensaio francês é o primeiro dado randomizado contemporâneo a contrariar essa equivalência. O sinal veio da mortalidade, o desfecho menos sujeito à interpretação num estudo aberto.

Para boa parte das UTIs brasileiras, a pergunta é de acesso. A TRS contínua exige máquina dedicada, solução em volume, anticoagulação (de preferência regional, com citrato) e equipe treinada durante as 24 horas, enquanto a hemodiálise intermitente costuma ser oferecida por um serviço de nefrologia que atende vários pacientes com o mesmo equipamento. O ICRAKI exigiu os dois métodos disponíveis em todos os centros e não informa nada sobre o hospital que tem só um deles.

A próxima pergunta provavelmente será de sequência: começar pela TRS contínua e definir critérios clínicos para a transição, comparando essa estratégia com uma hemodiálise intermitente otimizada ou estendida desde o início. Até lá, o ICRAKI desloca a balança para o método contínuo na fase mais grave da doença.