ECPR pré-hospitalar na parada cardíaca refratária

Na parada cardíaca extra-hospitalar, a sobrevida depende sobretudo do que acontece antes do hospital. Quando a parada se prolonga por mais de 15 minutos, a chance de sobreviver com bom desfecho neurológico cai para menos de 10%. A ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea (ECPR, na sigla em inglês) tenta mudar esse cenário: uma ECMO venoarterial, instalada por punção femoral durante as compressões, restabelece o fluxo sanguíneo e a oxigenação enquanto a causa da parada é tratada.

O benefício da ECPR depende do tempo. Quanto mais longo o período de baixo fluxo, com compressões torácicas sustentando uma perfusão precária, menor a chance de recuperação neurológica. Nos ensaios randomizados feitos até aqui, a canulação acontecia no hospital, depois de um transporte com o paciente em parada. O ON-SCENE, publicado no New England Journal of Medicine em 7 de novembro de 2026, levou a equipe de ECMO até o paciente, de helicóptero.

Três Ensaios Randomizados, Resultados Divergentes

O ARREST (Yannopoulos e colaboradores, Lancet, 2020;396:1807-16) randomizou 30 pacientes com fibrilação ventricular refratária num único centro de Minnesota, com larga experiência em ECMO. A sobrevida até a alta foi de 43% (6 de 14) com a estratégia de ECMO contra 7% (1 de 15) com o suporte avançado de vida convencional; o ensaio foi interrompido na primeira análise interina por superioridade. O tamanho da amostra limita a extrapolação.

O Prague OHCA (Belohlavek e colaboradores, JAMA, 2022;327:737-47) comparou um pacote de transporte em parada, ECPR e tratamento invasivo imediato com a ressuscitação convencional na cena, em 256 pacientes. A sobrevida com bom desfecho neurológico em 180 dias foi de 31,5% contra 22,0% (OR 1,63; IC 95% 0,93 a 2,85; P=0,09), e o ensaio foi encerrado por futilidade.

O INCEPTION (Suverein e colaboradores, New England Journal of Medicine, 2023;388:299-309), conduzido em dez centros holandeses de ECPR, randomizou pacientes com ritmo inicial chocável para ECPR no hospital ou ressuscitação convencional. A sobrevida com bom desfecho neurológico em 30 dias foi de 20% contra 16% (OR 1,4; IC 95% 0,5 a 3,5; P=0,52). Nos três ensaios, o paciente era levado ao hospital com compressões em curso para a canulação. A mediana do tempo em parada foi de 59 minutos no ARREST, 60 no Prague OHCA e 74 no INCEPTION.

A Hipótese do Tempo

Desses três ensaios saiu uma hipótese: a ECPR funciona quando o fluxo chega cedo; o transporte em parada consome justamente os minutos que fazem diferença. A Holanda reunia condições raras para testá-la: quatro bases de helicóptero com médico (Groningen, Rotterdam, Amsterdam e Nijmegen), disponíveis 24 horas, que alcançam praticamente todo o país em até 30 minutos, além de um sistema de alerta a leigos e de desfibriladores em locais públicos.

Desenho

Reis Miranda e colaboradores conduziram um estudo nacional, prospectivo, aberto e não randomizado, com desenho em degraus (stepped-wedge). As quatro bases começaram no atendimento convencional e passaram, uma de cada vez e depois de treinamento, a levar o equipamento de ECPR. Como a densidade populacional altera o tempo de voo, a ordem da transição foi definida previamente para equilibrar o tempo de resposta entre os grupos. Nem os pacientes nem a sequência das bases foram sorteados; segundo os autores, a randomização na cena seria inviável do ponto de vista ético e operacional, com risco alto de cruzamento entre os grupos.

O helicóptero com médico foi acionado junto com as ambulâncias nos dois grupos. A escolha foi deliberada: sem ela, o efeito de ter um médico especialista na cena se somaria ao da ECPR.

Foram elegíveis adultos de 18 a 50 anos com parada presenciada (ou com sinais de vida durante a RCP, como gasping, reflexo pupilar ou movimentos), ritmo inicial de fibrilação ou taquicardia ventricular, ou atividade elétrica sem pulso (AESP) com suspeita de embolia pulmonar, e parada persistente mais de 20 minutos depois do acionamento do helicóptero, com punção possível em até 45 minutos. Foram excluídos os pacientes com CO₂ expirado abaixo de 1,2 kPa durante a RCP e aqueles a menos de 30 minutos de um centro de ECMO. O limite de idade não tem base biológica: serviu para não sobrecarregar o sistema de helicópteros, que até então não era acionado para a parada cardíaca.

No grupo da intervenção, a equipe (médico e enfermeiro) puncionava a artéria e a veia femorais guiada por ultrassom e instalava cânulas de 25 e 17 French, com alvo de fluxo de 3 a 4 L/min e pressão arterial média de pelo menos 75 mmHg. Antes do transporte, uma videochamada com intensivista e perfusionista era obrigatória. O treinamento incluiu simulação de alta fidelidade com pelo menos dez canulações em manequim por profissional, seguida de reciclagem semanal por seis meses. No grupo convencional, a equipe mantinha o suporte avançado de vida e podia transportar o paciente para ECPR no hospital.

O desfecho primário foi a sobrevida até a alta hospitalar. O secundário principal foi o desfecho neurológico favorável em seis meses, definido por Cerebral Performance Category (CPC) 1 ou 2, isto é, independência funcional. O planejamento previa 390 pacientes em dois anos. Como a inclusão foi mais lenta que o esperado, os períodos foram alongados; o recrutamento correu de outubro de 2021 a junho de 2025. Ao fim, foram incluídos 231 dos 3.362 acionamentos do helicóptero.

Os Grupos

Os pacientes eram jovens (idade mediana de 44 anos nos dois grupos), em sua maioria homens, quase todos com parada presenciada. O ritmo chocável predominou no grupo com ECPR (89% contra 75%), e a AESP com suspeita de embolia pulmonar, de prognóstico pior, foi mais frequente no grupo convencional (11% contra 25%). O infarto agudo do miocárdio foi a causa mais frequente (62% e 54% das causas identificadas), seguido das arritmias e da embolia pulmonar (11% e 23%). O helicóptero chegou em mediana 16 e 15 minutos depois do acionamento.

O Resultado

A sobrevida até a alta dobrou no grupo atendido pelas equipes capazes de iniciar a ECPR na cena. O ajuste adicional para sexo e ritmo inicial mal alterou a estimativa (OR 2,66; IC 95% 1,56 a 4,55). O resultado se manteve no desfecho neurológico: 36% contra 13% dos pacientes estavam vivos e funcionalmente independentes em seis meses (OR 4,22; IC 95% 2,82 a 6,32).

Vale ressaltar que a medida de efeito é uma razão de chances. Com desfechos frequentes, a OR exagera a impressão de tamanho; a leitura direta é a das proporções, 40% contra 20%.

Tempo até o Fluxo e Entrega da Intervenção

No grupo com ECPR, a canulação não foi tentada em 46 pacientes: 32 recuperaram a circulação espontânea antes da punção, 11 não tinham vasos femorais visíveis ao ultrassom e 3 não a receberam apesar de elegíveis. No grupo convencional, 59 pacientes (68%) seguiram em parada durante o transporte; 24 deles receberam ECPR no hospital. Todos permaneceram na análise, o que protege a comparação contra a exclusão dos casos em que o tratamento falhou.

O fluxo de ECMO começou cerca de meia hora antes com a canulação na cena (27 contra 64 minutos depois da chegada do helicóptero), o que torna o mecanismo plausível. A comparação de tempo, porém, envolve só os pacientes que chegaram ao fluxo e tiveram o dado registrado; os 19 do grupo convencional já tinham passado pelo transporte e por uma segunda seleção no hospital.

Na comparação restrita aos pacientes canulados, a sobrevida até a alta foi de 35% com a ECPR na cena (34 de 98) contra 25% com a ECPR hospitalar (6 de 24); o desfecho neurológico favorável em seis meses foi de 35% contra 12%. A seleção ocorrida depois da alocação impede ler essa diferença como efeito do lugar da canulação.

O Problema Central: Sem Randomização

Os próprios autores apontam a ausência de sorteio como a principal limitação do estudo. O médico sabia se a sua equipe tinha ECMO ao decidir a elegibilidade; a suspeita de embolia pulmonar na AESP é em parte um julgamento clínico. O desequilíbrio no ritmo inicial (AESP em 11% contra 25%) é compatível com essa seleção. Os autores contrapõem dois dados: o ajuste para o ritmo pouco alterou o resultado; entre os pacientes com ritmo chocável a sobrevida até a alta foi de 42% contra 25% (54 de 128 contra 16 de 65, análise post hoc). Diferenças de experiência entre as bases, qualidade da RCP e cuidado hospitalar, porém, continuam fora do alcance do ajuste.

O modelo estatístico (equações de estimação generalizadas) ajustou para o período do estudo e tratou a base como unidade de agrupamento, com erros-padrão robustos. Com apenas quatro bases, esses erros-padrão tendem a ficar estreitos demais, de modo que a precisão do intervalo de confiança pode estar superestimada. O artigo não descreve correção para pequeno número de agrupamentos.

O recrutamento ficou abaixo do planejado (231 de 390). Por ser um desenho com prazo fixo, o grupo convencional deixou de receber pacientes quando todas as bases adotaram a ECPR. Os autores reconhecem a incerteza que isso traz sobre o tamanho e a estabilidade do efeito.

O Desfecho Neurológico

A avaliação em seis meses foi feita por um único intensivista, sem cegamento, em entrevista estruturada. A escala CPC é ampla; separa independência de dependência, mas não mede cognição, fadiga, sofrimento psicológico ou retorno à vida anterior. A sobrevida até a alta, desfecho primário, é objetiva e foi conhecida em todos os pacientes.

O Comparador Tinha ECMO

O grupo convencional recebeu ECPR hospitalar em 28% dos casos. Na Holanda, o transporte para ECPR no hospital é o cuidado padrão (por isso, não foi tratado como cruzamento). O ON-SCENE comparou, portanto, a canulação na cena com o transporte seguido de canulação no hospital. Assim, o ganho observado diz respeito ao lugar e ao momento da canulação.

Segurança

A falha da canulação foi a complicação mais comum (15% das tentativas na cena), proporção que os autores consideram comparável à das séries de ECPR hospitalar. Infecção e sangramento no local da cânula foram semelhantes nos dois grupos. Os números de segurança, contudo, vêm de grupos pequenos e selecionados (24 canulações hospitalares), o que impede afirmar equivalência. A canulação feita por médicos de helicóptero sem experiência prévia em ECMO dependeu de treinamento estruturado e de apoio por vídeo.

Financiamento

O estudo foi iniciado pelos investigadores e financiado pelo Ministério da Saúde da Holanda.

1. Em adultos jovens com parada presenciada e refratária, a ECPR iniciada na cena associou-se ao dobro de sobrevida até a alta

   (40% contra 20%), com a maior parte dos sobreviventes funcionalmente independente em seis meses.
2. O estudo não é randomizado.

   Com quatro bases, ordem de transição escolhida e desequilíbrio no ritmo inicial, a direção do achado merece mais confiança do que o seu tamanho.
3. A pergunta testada foi onde canular.

   O grupo convencional também tinha acesso à ECPR no hospital.
4. O limite de 50 anos foi logístico.

   Para pacientes mais velhos, para a assistolia e para a parada não presenciada, o ON-SCENE não traz dado.
5. A intervenção é um sistema.

   Helicóptero com médico, treino contínuo, apoio por vídeo e centros de ECMO preparados fazem parte do que foi testado.

As diretrizes do European Resuscitation Council admitem a ECPR como terapia de resgate em adultos selecionados, onde houver um serviço capaz de oferecê-la. O estudo holandês acrescenta a primeira comparação em escala nacional da canulação fora do hospital. Com isso, a discussão se desloca para a organização do sistema: o que se busca é o fluxo de ECMO no menor tempo possível, por qualquer caminho seguro que a região tenha (equipe móvel, equipe hospitalar ou encontro combinado entre as duas).

No Brasil, a ECPR está disponível em poucos centros; o transporte aeromédico com médico para a parada cardíaca é exceção. Para a maior parte das cidades, a pergunta anterior continua sendo como levar o paciente certo, rapidamente e com compressão de qualidade, a um hospital capaz de instalar a ECMO. Um ensaio randomizado da ECPR pré-hospitalar, ou ao menos a confirmação do resultado em outro sistema, é o próximo passo antes de qualquer expansão.