Tenecteplase antes da trombectomia na oclusão basilar tardia

A trombectomia mecânica é o tratamento padrão da oclusão da artéria basilar até 24 horas do início dos sintomas desde 2022, quando o ATTENTION e o BAOCHE mostraram ganho funcional em relação ao tratamento clínico. Até 4,5 horas, a trombólise endovenosa antes do procedimento faz parte da rotina. Depois disso, a diretriz europeia de 2024 recomenda a trombólise antes da trombectomia também na janela estendida, com base em evidência de certeza baixa.

A dúvida tem fundamento dos dois lados. O trombolítico poderia reabrir a artéria antes da trombectomia mecânica, ou melhorar a perfusão da microcirculação depois que o vaso principal foi desobstruído. Por outro lado, uma trombectomia rápida e bem-sucedida deixa pouco espaço para o efeito adicional da droga, enquanto o risco de sangramento permanece.

O ATTENTION LATE, publicado no JAMA em 23 de setembro de 2026, fez a pergunta de forma direta: com a trombectomia disponível no mesmo hospital, a tenecteplase acrescenta alguma coisa entre 4,5 e 24 horas?

A Trombólise Antes da Trombectomia Mecânica, Janela por Janela

A evidência sobre a trombólise combinada à trombectomia varia conforme o território vascular, a janela de tempo e o acesso ao procedimento. Na janela precoce, o BRIDGE-TNK (Qiu e colaboradores, NEJM, 2025) randomizou 550 pacientes com oclusão de grande vaso (a maioria na circulação anterior); a independência funcional foi de 52,9% com tenecteplase antes da trombectomia contra 44,1% com a trombectomia isolada. Na janela tardia da circulação anterior, o TIMELESS e o TNK-PLUS voltaram neutros.

Quando a trombectomia não está disponível, o cenário muda. O EXPECTS (alteplase na circulação posterior sem trombectomia planejada) e o TRACE-III (tenecteplase na circulação anterior sem acesso ao procedimento) mostraram benefício da trombólise na janela estendida. Na oclusão basilar, o TRACE-5 (Xiong e colaboradores, Lancet, 2026) comparou a tenecteplase ao tratamento clínico padrão até 24 horas e encontrou desfecho funcional melhor, com Rankin de 0 a 1 ou retorno ao basal em 38% contra 29%. No TRACE-5, porém, a trombectomia foi feita em cerca de metade dos pacientes, de modo que o valor da droga como adjuvante à trombectomia ficou sem resposta.

Desenho

Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, aberto, com desfecho avaliado às cegas (desenho PROBE), conduzido em 40 centros chineses com trombectomia disponível. A randomização foi feita por sistema central na internet, por minimização com o centro como único fator de balanceamento e um componente aleatório de 10%. O recrutamento correu de março de 2023 a fevereiro de 2025.

Dos 592 pacientes avaliados, 260 ficaram de fora (153 por critérios de elegibilidade, 107 por recusa). Foram randomizados 332; dois tiveram o consentimento retirado logo depois, um em cada grupo. Nenhum paciente cruzou de braço. Um único paciente foi perdido no seguimento de 90 dias.

Foram incluídos adultos com oclusão da artéria basilar (ou das vertebrais, com bloqueio completo do fluxo para a basilar) confirmada por angiotomografia, angiorressonância ou angiografia digital, NIHSS de 10 ou mais, Rankin prévio de 0 ou 1 e randomização entre 4,5 e 24 horas do tempo estimado da oclusão. A extensão do infarto foi limitada pelo pc-ASPECTS (escore de alterações isquêmicas precoces da circulação posterior): pelo menos 6 na tomografia, ou 5 na difusão da ressonância. Ficaram de fora a trombólise prévia, a hemorragia intracraniana e o infarto extenso bilateral de tronco ou tálamo.

Nos pacientes com início testemunhado, o tempo zero foi o do primeiro déficit moderado a grave, desconsiderados os sintomas menores que às vezes precedem a oclusão basilar. Nos casos ao despertar, valeu a última vez em que o paciente foi visto bem.

Os Grupos

Os grupos ficaram parecidos na linha de base, com uma exceção: o grupo controle era mais velho (idade mediana de 69 contra 66 anos). A mediana do NIHSS foi de 21 contra 22 e a do pc-ASPECTS, de 8 nos dois braços. A aterosclerose de grandes artérias respondeu por cerca de 70% dos casos em cada grupo; a cardioembolia, por 21 a 22%.

O tempo entre a oclusão estimada e a randomização teve mediana de 458 minutos no grupo tenecteplase e 472 no controle. A tenecteplase foi administrada 7 minutos, em mediana, depois da randomização. Entre o bolus e a punção arterial passaram 12 minutos (intervalo interquartil de −6 a 27): em 41 pacientes, o acesso arterial já estava estabelecido quando a randomização foi feita. O tempo do bolus à reperfusão teve mediana de 80 minutos.

O Resultado

O desfecho primário foi a independência funcional em 90 dias, definida como escala de Rankin modificada de 0 a 2, avaliada por telefone por investigadores cegos e adjudicada por comitê independente.

O ajuste pré-especificado incluiu idade, Rankin prévio, tempo até a randomização e NIHSS basal, o que corrige a diferença de idade entre os grupos. As análises por protocolo e de melhor e pior cenário para o paciente perdido no seguimento reproduziram o resultado.

Um Resultado Neutro, com Intervalo Largo

O cálculo amostral previa que a tenecteplase elevasse a independência funcional de 29,9% (taxa observada com a trombectomia isolada no ATTENTION) para 44,9%, um ganho absoluto de 15 pontos percentuais, com poder de 80%. O grupo controle chegou exatamente aos 30% esperados. A imprecisão veio, portanto, do tamanho do efeito procurado.

A diferença absoluta de −0,18 ponto percentual tem intervalo de confiança de −10,13 a 9,76. Essa faixa comporta tanto um ganho quanto uma perda de independência que teriam importância clínica. Os próprios autores citam uma metanálise que estima em cerca de 3 pontos a diferença entre a trombólise combinada e a trombectomia isolada; um efeito desse tamanho exigiria uma amostra difícil de reunir na oclusão basilar. A leitura correta do ensaio é que a superioridade não foi demonstrada. Equivalência não foi testada.

Os Desfechos Secundários Apontaram na Mesma Direção

A mediana de Rankin de 4 contra 5 não deve ser lida isoladamente como sinal de benefício, pois a análise ordinal pré-especificada ficou centrada perto da ausência de efeito. Os demais cortes da escala confirmaram a leitura do corte de 0 a 2.

A Reperfusão Antes da Trombectomia Mecânica

A reperfusão bem-sucedida (eTICI de 2b50 ou mais) antes da trombectomia ocorreu em 9 dos 166 pacientes do grupo tenecteplase contra 2 dos 164 do controle (5,4% contra 1,2%), com razão de taxas ajustada de 4,64 (IC 95% 1,02 a 21,15). São 11 eventos, num desfecho exploratório sem correção para comparações múltiplas. Ao fim do procedimento, a reperfusão chegou a 95,8% contra 94,5%.

O fluxo testado foi o da trombectomia imediata. Com 12 minutos entre o bolus e a punção, a oportunidade de a droga reabrir a artéria antes da trombectomia mecânica foi curta, embora o intervalo até a reperfusão final (80 minutos) afaste a ideia de exposição nula ao trombolítico. Uma análise post hoc restrita aos pacientes que receberam tenecteplase não mostrou associação entre o intervalo até a punção e o desfecho primário.

A recanalização em 72 horas foi numericamente menor com a tenecteplase (87,7% contra 94,9%). Esse dado vale pouco: a imagem vascular de controle faltou em 170 pacientes, justamente por doença grave ou morte, de modo que os pacientes com imagem formam um subgrupo selecionado pelo prognóstico.

Segurança

A hemorragia sintomática foi definida pelos critérios modificados do SITS-MOST. O intervalo de 0,43 a 3,43 comporta desde um risco menor até um risco mais de três vezes maior; a ausência de diferença estatística, portanto, fica longe de demonstrar segurança equivalente. A tomografia de controle faltou em 24 pacientes; por isso, as taxas foram calculadas sobre 156 e 150 pacientes.

O Contexto do Procedimento

A população do ATTENTION LATE tem um perfil particular. Cerca de 70% dos casos eram de aterosclerose intracraniana de grandes artérias. Nesse contexto, a angioplastia, o stent intracraniano e o tirofiban foram usados com frequência como resgate. No grupo tenecteplase, o tirofiban foi numericamente menos usado, enquanto a angioplastia e o stent foram mais frequentes. Decididas depois da randomização, num ensaio aberto, essas terapias podem ter reduzido a diferença entre as estratégias. O ajuste post hoc para tirofiban e para angioplastia ou stent manteve o resultado principal.

O ensaio estima, assim, o efeito de oferecer a tenecteplase dentro desse percurso de tratamento, com todas as decisões seguintes incluídas. O efeito farmacológico isolado da droga fica fora do seu alcance. Em populações com mais cardioembolia e menos resgate endovascular, o resultado pode ser outro.

Os Subgrupos

Nenhum dos subgrupos pré-especificados mostrou modificação do efeito. O mais chamativo foi o do tempo: com randomização antes de 12 horas, a independência foi de 32,8% com tenecteplase contra 28,7% sem ela; a partir de 12 horas, de 21,6% contra 35,7%, em 79 pacientes, com p de interação de 0,14. Sem poder e sem correção para comparações múltiplas, o achado serve apenas para gerar hipótese.

Financiamento

O estudo foi financiado por fundos acadêmicos chineses; a tenecteplase foi fornecida pelo fabricante (CSPC Recomgen). Os financiadores não participaram do desenho, da condução, da análise nem da decisão de publicar.

1. Na oclusão basilar tardia com trombectomia disponível na hora, a tenecteplase antes do procedimento não trouxe ganho funcional.

   Independência de 30,3% contra 30,5% em 90 dias, com a escala ordinal, os outros cortes de Rankin, o Barthel e a qualidade de vida na mesma direção.
2. O resultado vale para quem já está no centro de trombectomia.

   Os autores registram que o achado se aplica ao fluxo direto para a trombectomia; o bolus no hospital de origem seguido de transferência (bolus-and-ship, nos termos do artigo) ficou fora do ensaio e continua sem resposta randomizada.
3. O intervalo de confiança é largo.

   O ensaio foi dimensionado para ganho de 15 pontos percentuais; diferenças menores, para mais ou para menos, continuam possíveis.
4. A segurança também ficou imprecisa.

   Hemorragia intracraniana sintomática de 5,1% contra 4,0%, com intervalo que vai de 0,43 a 3,43.
5. A população é de aterosclerose intracraniana, em pacientes chineses, com resgate endovascular frequente.

   A extrapolação para populações com mais cardioembolia pede cautela.
6. Ficam de fora o AVC leve (NIHSS abaixo de 10), o infarto extenso já estabelecido e o paciente com incapacidade prévia.

   O resultado não se estende a esses grupos.
7. Para a UTI, a reperfusão bem-sucedida tem valor prognóstico limitado.

   A artéria foi reaberta em cerca de 95% dos pacientes nos dois grupos. Ainda assim, 40% morreram em 90 dias e só 30% ficaram independentes, de modo que o cuidado intensivo depois do procedimento pesa tanto quanto o próprio procedimento.

O ATTENTION LATE soma-se ao TIMELESS e ao TNK-PLUS na mesma direção: com a trombectomia disponível sem demora, a trombólise tardia antes da trombectomia mecânica ainda não mostrou benefício. A recomendação europeia de trombolisar até 24 horas na oclusão basilar, de 2024, foi construída antes desse dado.

A pergunta mais relevante para a realidade brasileira ficou em aberto. Boa parte dos pacientes com oclusão basilar chega a hospitais sem hemodinâmica e depende de transferência, com horas entre o diagnóstico e a punção arterial. Nesse intervalo, o trombolítico tem mais tempo para agir. Os próprios autores defendem um ensaio randomizado para esse cenário. Até lá, a decisão fica apoiada no TRACE-5 e no EXPECTS, que testaram a trombólise num percurso sem trombectomia garantida.